Mekanisme Pembayaran untuk Penyedia Layanan

Mekanisme pembayaran penyedia layanan adalah aturan yang menentukan bagaimana pembeli mentransfer uang ke rumah sakit, dokter, dan penyedia layanan lainnya sebagai imbalan atas layanan. Mekanisme utama—fee-for-service, kapitasi, gaji, pembayaran berbasis kasus, dan anggaran global—berbeda dalam unit pembayaran dan oleh karena itu dalam insentif yang mereka ciptakan seputar volume, campuran, dan biaya layanan.

Definition

Mekanisme pembayaran penyedia layanan adalah metode di mana pembeli membayar penyedia layanan kesehatan, yang didefinisikan oleh unit pembayaran—misalnya layanan, orang, periode waktu, episode, atau anggaran global—yang menentukan bagaimana risiko keuangan dan insentif didistribusikan.

Scope

Topik ini mencakup metode utama yang digunakan untuk membayar penyedia layanan, insentif yang dihasilkan oleh masing-masing metode, dan apa yang dikatakan oleh bukti komparatif tentang dampaknya terhadap kuantitas dan kualitas layanan. Ini memperlakukan pembayaran sebagai inti operasional dari fungsi pembelian dan terhubung dengan pembayaran berbasis nilai sebagai desain yang lebih baru yang dibangun di atas mekanisme dasar ini.

Core questions

• Apa saja mekanisme pembayaran penyedia layanan utama dan bagaimana perbedaannya?
• Insentif apa yang diciptakan oleh setiap mekanisme terkait volume dan intensitas layanan?
• Bagaimana mekanisme mendistribusikan risiko keuangan antara pembeli dan penyedia?
• Apa yang ditunjukkan oleh bukti komparatif tentang efek dari metode pembayaran yang berbeda?

Key concepts

• Fee-for-service
• Kapitasi
• Gaji
• Pembayaran berbasis kasus (per penerimaan)
• Anggaran global
• Pembayaran berbasis kinerja (Pay-for-performance)
• Unit pembayaran dan risiko penyedia
• Permintaan yang diinduksi pasokan dan kurangnya penyediaan

Mechanisms

Setiap mekanisme membayar untuk unit yang berbeda dan menggeser risiko keuangan sesuai dengan itu. Fee-for-service membayar per item layanan dan memberi penghargaan pada volume yang lebih tinggi, menempatkan sedikit risiko pada penyedia; kapitasi membayar jumlah tetap per orang yang terdaftar per periode dan menggeser risiko ke penyedia, menciptakan insentif untuk menahan layanan dan berpotensi untuk kurang menyediakan. Gaji membayar untuk waktu, pembayaran berbasis kasus membayar jumlah tetap per penerimaan atau episode dan memberi penghargaan pada efisiensi dalam setiap kasus, dan anggaran global membatasi total pengeluaran. Pay-for-performance menambahkan bonus atau penalti eksplisit yang terkait dengan kualitas atau aktivitas yang terukur di atas metode dasar. Karena tidak ada mekanisme tunggal yang netral insentif, sistem sering kali memadukan metode untuk menyeimbangkan volume, biaya, dan kualitas.

Clinical relevance

Mekanisme pembayaran memengaruhi volume dan campuran layanan yang diterima pasien serta sumber daya yang dimiliki penyedia untuk memberikan layanan. Entri ini menjelaskan struktur insentif tersebut untuk orientasi dan bukan merupakan panduan untuk keputusan klinis atau penagihan individu.

History

Fee-for-service, kapitasi, dan gaji adalah cara pembayaran dokter yang sudah lama ada, sementara pembayaran berbasis kasus berkembang setelah diperkenalkannya pembayaran rumah sakit berdasarkan kelompok terkait diagnosis (diagnosis-related-group) di Amerika Serikat pada tahun 1980-an. Sejak tahun 2000-an, ketidakpuasan terhadap insentif volume dari fee-for-service mendorong minat yang meningkat pada pay-for-performance dan metode campuran, dan sejumlah bukti tinjauan sistematis telah terkumpul mengenai dampaknya, meskipun temuannya seringkali beragam.

Debates

Apakah insentif keuangan meningkatkan kualitas layanan?

Tinjauan sistematis terhadap pembayaran berbasis kinerja dan insentif keuangan lainnya untuk penyedia melaporkan efek yang tidak konsisten dan umumnya sederhana pada kualitas, dengan ketidakpastian tentang besarnya dan risiko konsekuensi yang tidak diinginkan, sehingga kasus untuk pembayaran berbasis insentif masih diperdebatkan.

Key figures

• Anthony Scott
• Sophie Witter
• Harold D. Miller

Seminal works

• jia-2021
• scott-2011
• miller-2009

Frequently asked questions

Bagaimana fee-for-service berbeda dari kapitasi?

Fee-for-service membayar penyedia untuk setiap item layanan yang diberikan dan cenderung memberi penghargaan pada volume yang lebih tinggi, sedangkan kapitasi membayar jumlah tetap per orang yang terdaftar per periode terlepas dari layanan yang digunakan, menggeser risiko keuangan ke penyedia dan menciptakan insentif untuk menahan layanan.

Apakah pembayaran berbasis kinerja meningkatkan layanan?

Tinjauan sistematis menemukan bahwa insentif keuangan untuk penyedia telah menghasilkan efek yang tidak konsisten dan umumnya sederhana pada kualitas, sehingga pembayaran berbasis kinerja tidak secara andal lebih unggul dari metode pembayaran lain dan efeknya sangat bergantung pada desain dan konteks.