प्रशमन, पीड़ाहरण और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन

प्रशमन (सेडेशन), पीड़ाहरण (एनाल्जेसिया) और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन (न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड) गंभीर रूप से बीमार रोगियों में दर्द, चिंता, उत्तेजना और गति को नियंत्रित करने के लिए उपयोग किए जाने वाले औषधीय दृष्टिकोण हैं, विशेष रूप से वे जो यांत्रिक वेंटिलेशन प्राप्त कर रहे हैं। समकालीन गहन देखभाल में पहले दर्द का इलाज करने, सबसे हल्के प्रभावी प्रशमन का उपयोग करने और न्यूरोमस्कुलर अवरोधक एजेंटों — जो चेतना को प्रभावित किए बिना कंकाल की मांसपेशियों को लकवाग्रस्त करते हैं — को विशिष्ट संकेतों के लिए आरक्षित करने पर जोर दिया जाता है।

Definition

प्रशमन, पीड़ाहरण और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन से तात्पर्य गंभीर रूप से बीमार रोगियों में दर्द से राहत देने, उत्तेजना को कम करने और गति को नियंत्रित करने के लिए पीड़ाहारी, शामक और लकवाग्रस्त दवाओं के उपयोग से है, जिन्हें मान्य मूल्यांकन लक्ष्यों के अनुसार अनुमापित किया जाता है, जबकि रोगी का मूल्यांकन करने की क्षमता को बनाए रखा जाता है — सिवाय इसके कि जहां अवरोधन का इरादा हो।

Scope

यह विषय गहन और आपातकालीन देखभाल में पीड़ाहरण, प्रशमन और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन को उपचार के एक एकीकृत समूह के रूप में शामिल करता है: पीड़ाहरण-प्रथम और हल्के प्रशमन का सिद्धांत, उन्हें अनुमापित करने के लिए उपयोग किए जाने वाले मूल्यांकन पैमाने, प्रलाप (डेलिरियम) और प्रारंभिक गतिशीलता से संबंध, और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन की विशिष्ट, उच्च-जोखिम प्रकृति। यह एक संदर्भ और शैक्षिक अवलोकन है और खुराक, एजेंट-चयन, या उपचार संबंधी सिफारिशें प्रदान नहीं करता है।

Core questions

• पीड़ाहरण, प्रशमन और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन दर्द, चेतना और गति के लिए क्या करते हैं, इसमें कैसे भिन्न हैं?
• वर्तमान गहन देखभाल मार्गदर्शन पीड़ाहरण-प्रथम और प्रशमन के सबसे हल्के प्रभावी स्तर का पक्ष क्यों लेता है?
• इन उपचारों का आकलन और अनुमापन कैसे किया जाता है, और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन को विशेष रूप से उच्च-जोखिम वाला क्यों माना जाता है?

Key concepts

• पीड़ाहरण-प्रथम (एनाल्गोसेडेशन)
• हल्का बनाम गहरा प्रशमन
• मान्य प्रशमन और दर्द मूल्यांकन पैमाने
• प्रलाप और PAD/PADIS ढांचा
• दैनिक प्रशमन व्यवधान और सहज जागृति
• न्यूरोमस्कुलर अवरोधक एजेंट और ट्रेन-ऑफ-फोर मॉनिटरिंग
• लकवा के दौरान चेतना का संरक्षण

Mechanisms

पीड़ाहारी दर्द से राहत देते हैं; शामक चिंता और उत्तेजना को कम करते हैं और, गहरे स्तर पर, चेतना को; न्यूरोमस्कुलर अवरोधक एजेंट न्यूरोमस्कुलर जंक्शन पर कार्य करके कंकाल की मांसपेशियों को लकवाग्रस्त करते हैं, बिना जागरूकता या दर्द पर किसी भी प्रभाव के, यही कारण है कि पीड़ाहरण और प्रशमन उनके साथ होने चाहिए। दिशानिर्देश मान्य पैमानों के साथ दर्द और प्रशमन का आकलन करने और एक लक्ष्य के लिए अनुमापित करने की सलाह देते हैं, हल्के प्रशमन और सहज जागृति परीक्षणों जैसी रणनीतियों का पक्ष लेते हैं, क्योंकि गहरा प्रशमन लंबे वेंटिलेशन और अधिक प्रलाप से जुड़ा है। हल्के प्रशमन पर आधारित प्रारंभिक गतिशीलता कार्यक्रमों को यादृच्छिक कार्य में कार्यात्मक परिणामों में सुधार करने के लिए दिखाया गया था।

Clinical relevance

ये उपचार गहन देखभाल नर्सिंग के दैनिक कार्य के लिए केंद्रीय हैं: दर्द और प्रशमन का बार-बार आकलन और दस्तावेजीकरण किया जाता है, प्रशमन की गहराई वेंटिलेशन की अवधि और प्रलाप से जुड़ी होती है, और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन के लिए विशेष सतर्कता की आवश्यकता होती है क्योंकि एक लकवाग्रस्त रोगी दर्द या जागरूकता का संकेत नहीं दे सकता है और पूरी तरह से पर्याप्त पीड़ाहरण और प्रशमन पर निर्भर करता है। यह प्रविष्टि बताती है कि उपचार को कैसे व्यवस्थित और मॉनिटर किया जाता है और यह खुराक या व्यक्तिगत उपचार सलाह का स्रोत नहीं है।

Evidence & guidelines

यह विषय दर्द, उत्तेजना और प्रलाप (Barr et al., 2013) पर सोसाइटी ऑफ क्रिटिकल केयर मेडिसिन के दिशानिर्देशों और दर्द, उत्तेजना/प्रशमन, प्रलाप, गतिहीनता और नींद (Devlin et al., 2018) को कवर करने वाले उनके उत्तराधिकारी, हल्के प्रशमन के दौरान प्रारंभिक गतिशीलता पर यादृच्छिक साक्ष्य के साथ जुड़ा हुआ है। ये संदर्भ स्रोत हैं जो बताते हैं कि देखभाल को आम तौर पर कैसे व्यवस्थित किया जाता है, न कि किसी व्यक्तिगत रोगी के लिए निर्देश।

History

प्रारंभिक गहन देखभाल में अक्सर गहरा, निरंतर प्रशमन का उपयोग किया जाता था। यह संचित साक्ष्य कि हल्का प्रशमन, दैनिक व्यवधान और प्रारंभिक गतिशीलता वेंटिलेशन को छोटा करती है और प्रलाप को कम करती है, अभ्यास को पीड़ाहरण-प्रथम, आकलन-और-अनुमापन मॉडल की ओर स्थानांतरित कर दिया। यह विकास 2013 के दर्द-उत्तेजना-प्रलाप दिशानिर्देशों से व्यापक 2018 PADIS दिशानिर्देशों में बदलाव में परिलक्षित होता है।

Debates

नियमित आईसीयू प्रशमन कितना हल्का होना चाहिए?

दिशानिर्देश सबसे हल्के प्रभावी प्रशमन और संरचित जागृति का पक्ष लेते हैं, गहरे प्रशमन को लंबे वेंटिलेशन और अधिक प्रलाप से जोड़ते हैं, लेकिन किसी दिए गए रोगी के लिए इष्टतम गहराई और इसे प्राप्त करने के लिए सबसे अच्छा एजेंट नैदानिक ​​निर्णय के मामले बने हुए हैं।

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

प्रशमन और न्यूरोमस्कुलर अवरोधन में क्या अंतर है?

प्रशमन चिंता, उत्तेजना को कम करता है और, गहरे स्तर पर, चेतना को। न्यूरोमस्कुलर अवरोधन कंकाल की मांसपेशियों को लकवाग्रस्त करता है लेकिन जागरूकता या दर्द को बिल्कुल भी प्रभावित नहीं करता है। इस कारण से एक लकवाग्रस्त दवा प्राप्त करने वाले रोगी को पर्याप्त पीड़ाहरण और प्रशमन भी प्राप्त होना चाहिए, क्योंकि वे हिल नहीं सकते या संकट का संकेत नहीं दे सकते।

वर्तमान मार्गदर्शन हल्के प्रशमन की सिफारिश क्यों करता है?

नियमित गहरे प्रशमन की तुलना में हल्के, सावधानीपूर्वक अनुमापित प्रशमन को वेंटिलेटर पर कम समय और कम प्रलाप से जोड़ा गया है। इसलिए दिशानिर्देश पहले दर्द का इलाज करने और मान्य पैमानों के साथ आकलन किए गए प्रशमन के सबसे कम प्रभावी स्तर का उपयोग करने पर जोर देते हैं।