रक्तस्रावी आघात और द्रव पुनर्जीवन

रक्तस्रावी आघात तीव्र रक्त हानि के कारण अपर्याप्त ऊतक परफ्यूजन की स्थिति है, जिसमें ऑक्सीजन की आपूर्ति ऊतकों की मांगों से कम हो जाती है। द्रव पुनर्जीवन उन रणनीतियों को संदर्भित करता है जिनका उपयोग रक्तस्राव को नियंत्रित करते हुए परिसंचारी आयतन और ऑक्सीजन-वहन क्षमता को बहाल करने के लिए किया जाता है, और समकालीन अभ्यास बड़ी मात्रा में क्रिस्टलॉइड के बजाय संतुलित रक्त-उत्पाद आधान पर जोर देता है।

Definition

रक्तस्रावी आघात रक्त की मात्रा के तीव्र नुकसान से उत्पन्न होने वाली संचार विफलता है जो ऊतक परफ्यूजन और ऑक्सीजन वितरण को बाधित करने के लिए पर्याप्त है; द्रव पुनर्जीवन परफ्यूजन और ऑक्सीजन-वहन क्षमता की बहाली है, जिसे तेजी से निश्चित रक्तस्राव नियंत्रण के साथ संतुलित रक्त उत्पादों के साथ प्राप्त किया जाता है।

Scope

यह प्रविष्टि रक्त हानि के विकारी-शरीरक्रिया विज्ञान और घातक त्रय, रक्तस्रावी आघात की पहचान, और उन सिद्धांतों को शामिल करती है जो आधुनिक पुनर्जीवन (नियंत्रण से पहले संयमित द्रव, संतुलित आधान, और एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी) को पुराने उच्च-आयतन क्रिस्टलॉइड दृष्टिकोणों से अलग करते हैं। यह पुनर्जीवन को एक संदर्भ विषय के रूप में मानता है और खुराक, आधान सीमा, या व्यक्तिगत प्रबंधन प्रदान नहीं करता है।

Core questions

• तीव्र रक्त हानि आघात और आत्म-पुष्टि घातक त्रय का उत्पादन कैसे करती है?
• अभ्यास बड़े-आयतन क्रिस्टलॉइड से संयमित, रक्त-उत्पाद-आधारित पुनर्जीवन की ओर क्यों बढ़ा है?
• संतुलित अनुपात में प्लाज्मा, प्लेटलेट्स और लाल रक्त कोशिकाओं का आधान करने का तर्क क्या है?
• रक्तस्रावी आघात रोगियों में एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी की क्या भूमिका है?

Key concepts

• ऊतक हाइपोपरफ्यूजन और ऑक्सीजन ऋण
• घातक त्रय: हाइपोथर्मिया, अम्लरक्तता, कोगुलोपैथी
• आघात-प्रेरित कोगुलोपैथी
• अनुमेय हाइपोटेंशन / संयमित पुनर्जीवन
• संतुलित (1:1:1) रक्त-उत्पाद आधान
• बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल
• एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी
• क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन

Mechanisms

तीव्र रक्त हानि प्रीलोड और कार्डियक आउटपुट को कम करती है, ऑक्सीजन वितरण को कम करती है और ऊतकों को अवायवीय चयापचय की ओर धकेलती है, जो लैक्टेट और चयापचय अम्लरक्तता उत्पन्न करता है। अम्लरक्तता और हाइपोथर्मिया जमावट कैस्केड और प्लेटलेट फ़ंक्शन को बाधित करते हैं, जबकि चल रहा रक्तस्राव जमावट कारकों का उपभोग और पतला करता है, जिससे आघात-प्रेरित कोगुलोपैथी उत्पन्न होती है जो रक्तस्राव को और खराब करती है। हाइपोथर्मिया, अम्लरक्तता और कोगुलोपैथी की यह परस्पर क्रिया घातक त्रय है। आधुनिक पुनर्जीवन क्रिस्टलॉइड को सीमित करके (जो जमावट कारकों को पतला करता है और नियंत्रण से पहले दिए जाने पर थक्के को विस्थापित कर सकता है), खोए हुए को बदलने के लिए संतुलित अनुपात में रक्त घटकों का आधान करके, और थक्के के टूटने को कम करने के लिए एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी का उपयोग करके इस चक्र को बाधित करने का प्रयास करता है, जबकि रक्तस्राव को शल्य चिकित्सा या इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी द्वारा नियंत्रित किया जाता है।

Clinical relevance

रक्तस्राव चोट के बाद शुरुआती, संभावित रूप से रोके जा सकने वाले मृत्यु का एक प्रमुख कारण है, इसलिए आघात को पहचानने और संतुलित रक्त उत्पादों के साथ पुनर्जीवित करने के सिद्धांत आघात देखभाल और आघात साहित्य को पढ़ने के लिए केंद्रीय हैं। यह प्रविष्टि संदर्भ और अभिविन्यास के लिए उन सिद्धांतों का वर्णन करती है; यह एक प्रोटोकॉल नहीं है, और द्रव, आधान और दवाओं के बारे में निर्णयों के लिए नैदानिक ​​निर्णय और संस्थागत दिशानिर्देशों की आवश्यकता होती है।

Epidemiology

रक्तस्राव अस्पताल में शुरुआती आघात से होने वाली मौतों और संभावित रूप से जीवित रहने योग्य युद्धक्षेत्र की मौतों का एक बड़ा हिस्सा है। गंभीरता संरक्षित रक्तचाप के साथ प्रतिपूरित रक्त हानि से लेकर गंभीर आघात तक होती है; रक्तस्राव नियंत्रण में देरी और स्थापित कोगुलोपैथी के साथ परिणाम बिगड़ते हैं।

History

बीसवीं सदी के अंत में आघात पुनर्जीवन बड़े पैमाने पर शुरुआती उच्च-आयतन क्रिस्टलॉइड पर निर्भर था। बिकेल परीक्षण (1994) ने मर्मज्ञ धड़ की चोट में तत्काल आक्रामक द्रव को चुनौती दी, और बाद के सैन्य और नागरिक अनुभव ने अभ्यास को क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन की ओर स्थानांतरित कर दिया: संयमित द्रव, संतुलित रक्त-उत्पाद आधान, और रक्तस्राव नियंत्रण। CRASH-2 परीक्षण (2010) ने रक्तस्रावी आघात रोगियों में शुरुआती ट्रेनेक्सामिक एसिड से जीवित रहने के लाभ को स्थापित किया, और PROPPR परीक्षण (2015) ने संतुलित आधान अनुपातों की जांच की।

Debates

इष्टतम रक्त-उत्पाद आधान अनुपात क्या है?

PROPPR परीक्षण ने 1:1:1 और 1:1:2 अनुपातों के बीच प्राथमिक मृत्यु दर के अंतिम बिंदुओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया, लेकिन पाया कि 1:1:1 समूह में रोगियों ने अधिक बार हेमोस्टेसिस प्राप्त किया और रक्तस्राव से कम मौतें हुईं, जिससे सटीक इष्टतम अनुपात और दृष्टिकोण एक सतत चर्चा बनी हुई है।

पूर्व-नियंत्रण पुनर्जीवन कितना प्रतिबंधात्मक होना चाहिए?

संयमित या अनुमेय-हाइपोटेंशन रणनीतियों का उद्देश्य रक्तस्राव को नियंत्रित करने से पहले थक्के को बाधित करने और जमावट को पतला करने से बचना है, लेकिन उचित लक्ष्य चोट के पैटर्न (उदाहरण के लिए, दर्दनाक मस्तिष्क की चोट) के अनुसार भिन्न होते हैं और अभी भी बहस का विषय हैं।

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

रक्तस्रावी आघात रोगियों में बड़ी मात्रा में क्रिस्टलॉइड को अब क्यों पसंद नहीं किया जाता है?

उच्च-आयतन क्रिस्टलॉइड जमावट कारकों को पतला करता है, हाइपोथर्मिया और अम्लरक्तता को खराब कर सकता है, और रक्तस्राव को नियंत्रित करने से पहले थक्के को विस्थापित कर सकता है; संतुलित रक्त-उत्पाद पुनर्जीवन खोए हुए को अधिक बारीकी से प्रतिस्थापित करता है।

घातक त्रय क्या है?

यह हाइपोथर्मिया, अम्लरक्तता और कोगुलोपैथी का आत्म-पुष्टि संयोजन है जो गंभीर रूप से रक्तस्रावी रोगियों में विकसित होता है और रक्तस्राव और परिणाम को खराब करता है।