बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल, आघात-प्रेरित जमावटविकार, और क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन

बड़े पैमाने पर आधान (massive transfusion) विनाशकारी रक्तस्राव के दौरान रोगी के रक्त की एक बड़ी मात्रा का तेजी से प्रतिस्थापन है, जो अक्सर बड़े आघात के बाद होता है। आधुनिक अभ्यास में पूर्वनिर्धारित बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल को क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन के साथ जोड़ा जाता है, जिसमें गंभीर रक्तस्राव के साथ होने वाले जमावटविकार (coagulopathy) का इलाज करने के लिए प्लाज्मा, प्लेटलेट्स और लाल रक्त कोशिकाओं को संतुलित अनुपात में दिया जाता है, बजाय इसके कि यह विकसित होने के बाद इसका पीछा किया जाए।

Definition

बड़े पैमाने पर आधान और जमावटविकार प्रबंधन रक्तस्राव के लिए एकीकृत दृष्टिकोण है जो संतुलित अनुपात में रक्त घटकों के प्रोटोकॉल-आधारित वितरण, आघात-प्रेरित जमावटविकार के सुधार और हेमोस्टेसिस और परफ्यूजन को बहाल करने के उद्देश्य से क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन को जोड़ता है।

Scope

यह विषय आघात-प्रेरित जमावटविकार के शरीर विज्ञान, संतुलित (लगभग 1:1:1) घटक अनुपातों के औचित्य, बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल की संरचना, क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन के सिद्धांतों और एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के सहायक उपयोग को शामिल करता है। यह रक्तस्राव के दृष्टिकोण का एक संदर्भ विवरण है और व्यक्तिगत देखभाल के लिए पुनर्जीवन प्रोटोकॉल नहीं है।

Core questions

• आघात-प्रेरित जमावटविकार क्या है और यह गंभीर रक्तस्राव में जल्दी क्यों विकसित होता है?
• बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के दौरान रक्त घटकों को संतुलित अनुपात में क्यों दिया जाता है?
• बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल क्या है और क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन में क्या शामिल है?
• प्रमुख दर्दनाक रक्तस्राव में एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी की क्या भूमिका है?

Key concepts

• आघात-प्रेरित जमावटविकार
• संतुलित (1:1:1) घटक अनुपात
• बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल
• क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन
• अनुमेय हाइपोटेंशन
• एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी

Mechanisms

गंभीर चोट और सदमा एक प्रारंभिक अंतर्जात जमावटविकार को उत्तेजित करते हैं, जो बाद में हेमोडिल्यूशन, एसिडोसिस और हाइपोथर्मिया — तथाकथित घातक त्रय — से बिगड़ जाता है। क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन क्रिस्टलॉइड को सीमित करके, प्लाज्मा, प्लेटलेट्स और लाल रक्त कोशिकाओं के संतुलित अनुपात को आधान करके, जो लगभग पूर्ण रक्त के समान होता है, और रक्तस्राव के स्रोत को तेजी से नियंत्रित करके इसका मुकाबला करता है। PROPPR परीक्षण ने 1:1:1 और 1:1:2 के अनुपात की तुलना की और, हालांकि 24 घंटे और 30 दिनों में मृत्यु दर में महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, संतुलित-अनुपात वाले समूह में अधिक रोगियों ने हेमोस्टेसिस प्राप्त किया और कम रोगियों की रक्तस्राव से मृत्यु हुई, जो संतुलित पुनर्जीवन का समर्थन करता है (holcomb-2015)। CRASH-2 परीक्षण में ट्रानेक्सामिक एसिड के साथ एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी ने रक्तस्रावी आघात रोगियों में मृत्यु दर को कम किया, खासकर जब इसे जल्दी दिया गया (crash2-2010)। युद्ध-हताहतों के आंकड़ों से पता चला है कि अधिकांश संभावित रूप से जीवित रहने योग्य मौतें रक्तस्राव से होती हैं, जिसने इस पुनर्जीवन प्रतिमान को प्रेरित किया (eastridge-2012)।

Clinical relevance

आघात-प्रेरित जमावटविकार और संतुलित पुनर्जीवन की समझ इस बात का आधार है कि आघात प्रणालियाँ रक्त वितरण को कैसे व्यवस्थित करती हैं और बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल क्यों मौजूद हैं। यह प्रविष्टि अवधारणाओं और साक्ष्यों की व्याख्या करती है; यह किसी व्यक्तिगत रोगी के इलाज के लिए अनुपात, खुराक या समय प्रदान नहीं करती है, जो नैदानिक ​​निर्णय और स्थानीय प्रोटोकॉल पर निर्भर करता है।

Epidemiology

चोट के बाद संभावित रूप से रोकी जा सकने वाली मौतों का प्रमुख कारण रक्तस्राव है, और युद्ध हताहतों के विश्लेषण से पता चला है कि जीवित रहने योग्य अधिकांश मौतें रक्तस्राव के कारण हुईं, जिनमें से अधिकांश गैर-संपीड़ित स्रोतों से थीं — एक ऐसा निष्कर्ष जिसने नागरिक और सैन्य पुनर्जीवन अभ्यास को आकार दिया (eastridge-2012)।

Evidence & guidelines

संतुलित घटक पुनर्जीवन को PROPPR परीक्षण द्वारा समर्थित किया गया है और पूर्वी एसोसिएशन फॉर द सर्जरी ऑफ ट्रॉमा जैसे आघात अभ्यास दिशानिर्देशों में संहिताबद्ध किया गया है, जबकि प्रारंभिक ट्रानेक्सामिक एसिड को CRASH-2 द्वारा समर्थित किया गया है (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010)।

History

क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन इक्कीसवीं सदी की शुरुआत में सैन्य अनुभव से उभरा, जहाँ उच्च-अनुपात घटक आधान और प्रारंभिक रक्तस्राव नियंत्रण से जीवित रहने की दर में सुधार होता दिखा। इन अवलोकनों को नागरिक बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल में अनुवादित किया गया और यादृच्छिक परीक्षणों में परीक्षण किया गया, जबकि CRASH-2 ने रक्तस्रावी आघात में एंटीफाइब्रिनोलिटिक्स के लिए एक भूमिका स्थापित की (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010)।

Debates

क्या एक सख्त 1:1:1 अनुपात सही लक्ष्य है?

PROPPR परीक्षण ने कुल मिलाकर 1:1:1 और 1:1:2 अनुपातों के बीच मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया, लेकिन अनुकूल द्वितीयक परिणाम संतुलित पुनर्जीवन का समर्थन करते हैं; सटीक इष्टतम अनुपात और पूर्ण रक्त की भूमिका पर अभी भी बहस जारी है।

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

क्षति-नियंत्रण पुनर्जीवन क्या है?

यह गंभीर रक्तस्राव के लिए एक दृष्टिकोण है जो क्रिस्टलॉइड तरल पदार्थों को कम करता है, प्लाज्मा, प्लेटलेट्स और लाल रक्त कोशिकाओं को संतुलित अनुपात में आधान करता है, और जमावटविकार और एसिडोसिस, हाइपोथर्मिया और जमावटविकार के घातक त्रय को सीमित करने के लिए रक्तस्राव के स्रोत के तेजी से नियंत्रण को प्राथमिकता देता है।

बड़े पैमाने पर रक्तस्राव में लाल रक्त कोशिकाओं के साथ प्लाज्मा और प्लेटलेट्स क्यों दिए जाते हैं?

केवल लाल रक्त कोशिकाओं को बदलने से थक्के के कारक और प्लेटलेट्स पतले हो जाते हैं और जमावटविकार बिगड़ जाता है; तीनों घटकों का संतुलित आधान पूर्ण रक्त के करीब कुछ को फिर से बनाने और हेमोस्टेसिस का समर्थन करने का लक्ष्य रखता है।