प्रारंभिक लक्ष्य-निर्देशित चिकित्सा और हेमोडायनामिक्स

प्रारंभिक लक्ष्य-निर्देशित चिकित्सा (EGDT) यह विचार है कि संचार संबंधी आघात के पहले घंटों में, पुनर्जीवन को स्पष्ट शारीरिक लक्ष्यों की ओर निर्देशित किया जाना चाहिए - जैसे रक्तचाप, केंद्रीय शिरापरक ऑक्सीजन संतृप्ति और लैक्टेट निकासी जैसे परफ्यूजन के उपाय - बजाय इसके कि इसे केवल धारणा के आधार पर इलाज किया जाए। इस अवधारणा ने आघात के प्रबंधन के तरीके को नया रूप दिया और फिर पुष्टि परीक्षणों के एक ऐतिहासिक चक्र का विषय बन गया जिसने यह परिष्कृत किया कि इसके कौन से हिस्से वास्तव में मायने रखते हैं।

Definition

प्रारंभिक लक्ष्य-निर्देशित चिकित्सा आघात के प्रारंभिक पुनर्जीवन के लिए एक प्रोटोकॉल-आधारित दृष्टिकोण है जिसमें तरल पदार्थ, वासोएक्टिव एजेंट और अन्य हस्तक्षेपों को देखभाल के पहले घंटों के भीतर पूर्वनिर्धारित हेमोडायनामिक और परफ्यूजन लक्ष्यों के अनुसार समायोजित किया जाता है।

Scope

यह विषय प्रोटोकॉल-आधारित, लक्ष्य-संचालित पुनर्जीवन के पीछे के तर्क, परफ्यूजन का आकलन करने के लिए उपयोग किए जाने वाले हेमोडायनामिक चर और जिस तरह से मूल एकल-केंद्र EGDT परिणाम को तीन बड़े बहुकेंद्रीय परीक्षणों द्वारा पुनः परीक्षण किया गया था, को शामिल करता है। यह EGDT को महत्वपूर्ण देखभाल में एक पद्धतिगत और ऐतिहासिक मील का पत्थर मानता है, न कि बिस्तर के किनारे के आदेशों के एक सेट के रूप में।

Core questions

• प्रारंभिक आघात में पर्याप्त पुनर्जीवन को कौन से शारीरिक लक्ष्य परिभाषित करते हैं?
• क्या प्रोटोकॉल-आधारित लक्ष्य-निर्देशित देखभाल कुशल सामान्य देखभाल की तुलना में परिणामों में सुधार करती है?
• मूल EGDT बंडल के कौन से तत्व इसके शुरुआती लाभ के लिए जिम्मेदार हैं?
• बिस्तर के किनारे परफ्यूजन और पुनर्जीवन की पर्याप्तता की निगरानी कैसे की जाती है?

Key concepts

• लक्ष्य-निर्देशित पुनर्जीवन
• केंद्रीय शिरापरक ऑक्सीजन संतृप्ति (ScvO2)
• लैक्टेट और लैक्टेट निकासी
• माध्य धमनी दबाव लक्ष्य
• तरल पदार्थ की प्रतिक्रियाशीलता
• ऑक्सीजन वितरण और खपत संतुलन
• प्रोटोकॉल-आधारित बनाम सामान्य देखभाल

Mechanisms

आघात एक ऐसी स्थिति है जिसमें ऑक्सीजन की आपूर्ति ऊतक की मांग को पूरा करने में विफल रहती है, जिससे अवायवीय चयापचय, लैक्टेट में वृद्धि और अंततः अंग विफलता होती है। लक्ष्य-निर्देशित पुनर्जीवन तरल पदार्थों के साथ प्रीलोड को क्रमिक रूप से अनुकूलित करके, वैसोप्रेसर्स के साथ परफ्यूजन दबाव को, और ऑक्सीजन-वहन क्षमता को अनुकूलित करके वितरण-मांग संतुलन को बहाल करने की कोशिश करता है, जिसमें केंद्रीय शिरापरक दबाव, माध्य धमनी दबाव, केंद्रीय शिरापरक ऑक्सीजन संतृप्ति और लैक्टेट निकासी जैसे मापने योग्य सरोगेट्स का उपयोग यह आकलन करने के लिए किया जाता है कि क्या परिसंचरण चयापचय की आवश्यकता को पूरा कर रहा है (रिवर्स एट अल., 2001)।

Clinical relevance

लक्ष्य-निर्देशित पुनर्जीवन ने महत्वपूर्ण देखभाल को मापने योग्य अंतिम बिंदुओं और आघात के शुरुआती, आक्रामक उपचार की ओर बढ़ाया, और इसने जो बहस छेड़ी, उसने यह स्पष्ट किया कि शीघ्र पहचान, शुरुआती तरल पदार्थ और समय पर एंटीबायोटिक्स - न कि पूर्ण आक्रामक प्रोटोकॉल - अधिकांश लाभ प्रदान करते हैं। यह प्रविष्टि बताती है कि यह समझ कैसे विकसित हुई और यह किसी विशेष रोगी के प्रबंधन के लिए एक निर्देश नहीं है।

Evidence & guidelines

रिवर्स एट अल. (2001) ने एक एकल केंद्र में छह घंटे के EGDT प्रोटोकॉल के साथ मृत्यु दर में बड़ी कमी की सूचना दी। एक दशक बाद तीन बहुकेंद्रीय यादृच्छिक परीक्षणों - ProCESS (2014), ARISE (2014), और ProMISe (माउंसी एट अल., 2015) - ने समकालीन सामान्य देखभाल की तुलना में पूर्ण प्रोटोकॉल के लिए कोई मृत्यु दर लाभ नहीं पाया, जिसमें शुरुआती पहचान, तरल पदार्थ और एंटीबायोटिक्स पहले से ही नियमित हो गए थे। सर्वाइविंग सेप्सिस कैंपेन दिशानिर्देश (इवांस एट अल., 2021) इस विकास को दर्शाते हैं, जिसमें शुरुआती पुनर्जीवन और परफ्यूजन मूल्यांकन को बनाए रखा गया है जबकि निश्चित अनिवार्य लक्ष्यों जैसे कि आवश्यक ScvO2 लक्ष्य को छोड़ दिया गया है।

History

यह प्रोटोकॉल 2001 में इमैनुअल रिवर्स और सहयोगियों द्वारा पेश किया गया था और सेप्सिस देखभाल में तेजी से प्रभावशाली हो गया। इसकी केंद्रीय स्थिति का परीक्षण 2014 और 2015 के बीच ProCESS, ARISE और ProMISe परीक्षणों द्वारा किया गया था, जिनके सुसंगत नकारात्मक परिणामों ने दिशानिर्देशों को पुनर्जीवन के शुरुआती, सरल तत्वों की ओर पुनर्गठित किया जबकि अधिक आक्रामक घटकों को छोड़ दिया।

Debates

क्या पूर्ण EGDT प्रोटोकॉल अच्छी सामान्य देखभाल पर अतिरिक्त लाभ प्रदान करता है?

तीन बहुकेंद्रीय परीक्षणों में प्रोटोकॉल-आधारित EGDT और समकालीन सामान्य देखभाल के बीच मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं पाया गया, जिससे पता चलता है कि मूल लाभ शुरुआती पहचान, तरल पदार्थ और एंटीबायोटिक दवाओं को दर्शाता है न कि पूर्ण बंडल की आक्रामक निगरानी और निश्चित लक्ष्यों को।

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

पुनर्जीवन में 'लक्ष्य-निर्देशित' का क्या अर्थ है?

इसका अर्थ है उपचार को स्पष्ट, मापने योग्य शारीरिक लक्ष्यों की ओर निर्देशित करना - जैसे कि परफ्यूजन दबाव या ऊतक ऑक्सीजनेशन का एक मार्कर - और उन लक्ष्यों को पूरा होने तक हस्तक्षेपों को समायोजित करना, बजाय केवल नैदानिक धारणा पर निर्भर रहने के।

यदि बाद के परीक्षण नकारात्मक थे, तो EGDT अभी भी क्यों मायने रखता है?

अनुवर्ती परीक्षणों से पता चला कि पूर्ण आक्रामक प्रोटोकॉल ने अच्छी सामान्य देखभाल पर बहुत कम जोड़ा, लेकिन उन्होंने ऐसा इसलिए किया क्योंकि शुरुआती, सरल तत्व - शीघ्र पहचान, शुरुआती तरल पदार्थ और समय पर एंटीबायोटिक्स - नियमित अभ्यास में समाहित हो गए थे। EGDT का स्थायी योगदान शुरुआती, लक्ष्य-जागरूक पुनर्जीवन को मानक बनाना था।