Le traitement comme prévention

Le traitement comme prévention repose sur l'idée que le traitement efficace des personnes infectées non seulement leur est bénéfique, mais réduit également leur infectiosité, diminuant ainsi la probabilité qu'elles transmettent l'agent pathogène. En agissant sur la source de transmission plutôt que seulement sur les contacts susceptibles, le traitement devient une mesure de contrôle à l'échelle de la population, ce qui a été démontré de manière la plus probante pour le VIH, mais qui est conceptuellement pertinent pour d'autres infections transmissibles.

Definition

Le traitement comme prévention est l'utilisation d'un traitement efficace des individus infectés comme intervention de santé publique pour réduire leur infectiosité et ainsi diminuer la transmission ultérieure d'un agent pathogène au sein d'une population.

Scope

Ce sujet explique la justification, les preuves et les limites de l'utilisation du traitement pour interrompre la transmission au niveau de la population. Il s'appuie principalement sur la littérature concernant le VIH, où la stratégie est la mieux caractérisée, tout en soulignant que le principe sous-jacent — la réduction de l'infectiosité par le traitement — s'applique à d'autres infections. Il décrit une stratégie de population et les preuves qui la sous-tendent, et ne constitue pas une prescription pour les soins d'un individu.

Core questions

• Comment le traitement des personnes infectées réduit-il la transmission au niveau de la population ?
• Quelle est la force des preuves que le traitement prévient la transmission ultérieure ?
• Dans quelles conditions le traitement comme prévention peut-il contribuer à l'élimination de la transmission ?
• Quels obstacles opérationnels et d'équité limitent l'impact de la stratégie sur la population ?

Key concepts

• Réduction de l'infectiosité
• Prévention ciblée sur la source
• Stratégie de dépistage et traitement (test-and-treat)
• Cascade de soins et suppression virale
• Charge virale communautaire
• Couverture populationnelle et seuil de prévention

Mechanisms

La transmission nécessite une source infectieuse ; par conséquent, la réduction de la quantité d'agent pathogène portée par une personne traitée peut diminuer la probabilité qu'un contact entraîne une nouvelle infection. Dans le cas du VIH, la thérapie antirétrovirale suppressive réduit la charge virale plasmatique et génitale à des niveaux où la transmission sexuelle devient très improbable, transformant ainsi le traitement en un outil de prévention. Au niveau de la population, l'impact dépend de la cascade de soins — la proportion de personnes infectées qui sont diagnostiquées, prises en charge, traitées et dont la charge virale est supprimée — de sorte que le bénéfice préventif ne se manifeste que lorsqu'une part suffisamment importante de la population infectieuse est traitée efficacement. Les modèles mathématiques montrent qu'une couverture élevée du dépistage et un traitement immédiat pourraient, en principe, orienter la transmission vers l'élimination, mais l'impact réel est limité par les lacunes diagnostiques, la rétention dans les soins, l'observance et les inégalités d'accès.

Clinical relevance

Le traitement comme prévention recadre les programmes de traitement comme faisant partie du contrôle de la transmission et sous-tend les initiatives de santé publique qui lient le dépistage généralisé à un traitement rapide. Ce sujet décrit cette logique au niveau de la population et sa base de preuves ; il ne constitue pas un conseil de traitement individualisé, et les décisions concernant la thérapie de toute personne relèvent de ses cliniciens.

Epidemiology

L'essai randomisé HPTN 052 a montré qu'une thérapie antirétrovirale précoce réduisait de manière significative la transmission du VIH aux partenaires non infectés au sein de couples sérodiscordants, fournissant ainsi la preuve essentielle de cette stratégie. La modélisation mathématique a ensuite suggéré qu'un dépistage universel avec un traitement immédiat pourrait réduire considérablement l'incidence du VIH au fil du temps, et cette approche est désormais le pilier des initiatives de lutte contre le VIH axées sur l'élimination, bien que l'atteinte de la couverture nécessaire demeure un défi opérationnel majeur.

History

La notion selon laquelle le traitement de la source infectieuse pourrait prévenir la propagation est ancienne, mais le traitement comme prévention s'est cristallisé dans la recherche sur le VIH après qu'il a été démontré que la thérapie antirétrovirale supprimait la charge virale. L'article de modélisation de Granich et ses collègues en 2009 a renforcé l'argument stratégique en faveur du dépistage et traitement universels (test-and-treat), et l'essai HPTN 052 de 2011 a fourni des preuves randomisées directes, déplaçant ensemble la stratégie mondiale de lutte contre le VIH vers l'intensification du traitement comme moyen de réduire l'incidence.

Debates

Le traitement comme prévention peut-il réellement conduire à l'élimination ?

Les modèles suggèrent qu'une très forte couverture du dépistage et un traitement immédiat pourraient orienter la transmission du VIH vers l'élimination, mais les observateurs se demandent si les niveaux requis de diagnostic, de prise en charge, d'observance et d'accès équitable sont réalisables à grande échelle, de sorte que l'écart entre l'impact modélisé et l'impact réel reste sujet à débat.

Key figures

• Myron S. Cohen
• Reuben M. Granich
• Brian G. Williams
• Anthony S. Fauci

Seminal works

• cohen-2011
• granich-2009

Frequently asked questions

Comment le traitement d'une personne peut-il prévenir la maladie chez d'autres ?

Un traitement efficace peut réduire la quantité d'agent pathogène portée par une personne infectée, diminuant ainsi son infectiosité. Lorsque suffisamment de personnes infectées au sein d'une population sont diagnostiquées et traitées efficacement, la transmission globale diminue, de sorte que le traitement fonctionne comme une mesure de prévention.

Pourquoi la couverture populationnelle est-elle si importante pour le traitement comme prévention ?

Le bénéfice préventif dépend de la proportion de personnes infectées qui sont diagnostiquées, traitées et dont la charge virale est supprimée. Si beaucoup restent non diagnostiquées ou non traitées, la transmission se poursuit, de sorte que l'impact de la stratégie augmente ou diminue avec l'exhaustivité de la cascade de soins.