Mesures de structure, de processus et de résultat

Le modèle structure-processus-résultat, introduit par Avedis Donabedian, constitue le cadre dominant pour la classification des mesures de la qualité des soins de santé. Il postule que la qualité peut être inférée à partir de trois catégories d'informations liées : les ressources et les arrangements qui soutiennent les soins (structure), ce qui est effectivement réalisé dans la prestation des soins (processus), et les effets qui en résultent sur la santé des patients (résultat). Ces trois catégories sont liées de manière causale : une bonne structure devrait rendre un bon processus plus probable, et un bon processus devrait rendre de bons résultats plus probables.

Definition

Les mesures de structure décrivent les attributs des environnements dans lesquels les soins sont dispensés ; les mesures de processus décrivent si des actions de soins appropriées ont été réalisées ; et les mesures de résultat décrivent les effets des soins sur l'état de santé, le bien-être ou l'expérience des patients.

Scope

Cette entrée explique les trois catégories de mesure, les liens causaux supposés entre elles, et les compromis qui déterminent le moment où chaque type de mesure est le plus utile. Il s'agit d'une référence conceptuelle dans le domaine de la mesure de la qualité et ne spécifie pas de cibles cliniques pour une condition ou un service donné.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue les mesures de structure, de processus et de résultat les unes des autres ?
• Comment les trois catégories sont-elles liées de manière causale dans le cadre de Donabedian ?
• Quand une mesure de processus est-elle préférable à une mesure de résultat, et vice versa ?
• Quelles sont les limites de l'inférence de la qualité à partir de chaque catégorie ?

Key concepts

• Mesures de structure
• Mesures de processus
• Mesures de résultat
• Chaîne causale de la structure au résultat
• Attribution et facteurs de confusion des résultats
• Actionnabilité des mesures de processus
• Résultats rapportés par les patients

Key theories

Donabedian structure-process-outcome framework

Donabedian a soutenu que juger la qualité nécessite de choisir ce qu'il faut observer parmi trois catégories. La structure fournit les conditions des soins, le processus est le soin lui-même, et le résultat en est l'effet ; l'inférence sur la qualité progresse le long de la chaîne structure mène au processus mène au résultat, chaque maillon reposant sur une connaissance préalable que les éléments sont véritablement liés à de bons soins.

Mechanisms

Le cadre de Donabedian considère l'évaluation de la qualité comme la sélection de ce qu'il faut mesurer le long d'une chaîne causale. Les attributs structurels (installations, personnel, équipement, organisation) établissent les conditions des soins mais sont distaux par rapport au bénéfice direct pour le patient. Les mesures de processus saisissent si les actions recommandées ont été exécutées ; elles sont directement actionnables et moins affectées par les différences entre patients, mais leur validité dépend des preuves reliant le processus à de meilleurs résultats. Les mesures de résultat (mortalité, complications, statut fonctionnel, expérience du patient) reflètent ce qui importe finalement aux patients, mais sont influencées par le risque patient et le hasard, nécessitant un ajustement du risque et des tailles d'échantillon adéquates avant de pouvoir être attribuées aux soins. Le choix entre les catégories équilibre l'actionnabilité, l'attribuabilité et la force des preuves reliant chaque maillon.

Clinical relevance

Ce cadre guide la conception des critères d'accréditation, des tableaux de bord cliniques et des programmes de rapport en clarifiant ce qu'une mesure donnée peut et ne peut pas révéler. L'analyse de Mant souligne pourquoi les mesures de processus sont souvent plus sensibles aux différences de soins, tandis que les mesures de résultat sont plus significatives mais plus difficiles à attribuer. Cette entrée décrit la logique des catégories de mesure et ne constitue pas une base pour des décisions cliniques individuelles.

Evidence & guidelines

Le cadre est issu des travaux fondateurs de Donabedian et est opérationnalisé dans des guides ultérieurs de classification des indicateurs. Des analyses des mérites relatifs de la mesure des processus et des résultats éclairent la manière dont les catégories sont appliquées. Ces sources sont utilisées pour leur contenu conceptuel plutôt que comme directives cliniques.

History

Donabedian a exposé la triade structure-processus-résultat dans son article de 1966 et l'a affinée en 1988, s'appuyant sur des traditions antérieures d'audit médical. Le cadre est rapidement devenu le vocabulaire standard de la mesure de la qualité et continue d'organiser la manière dont les indicateurs sont classifiés et interprétés dans les systèmes de santé.

Debates

La qualité devrait-elle être jugée par des mesures de processus ou de résultat ?

Les mesures de processus sont directement actionnables et moins affectées par la composition des patients, mais n'ont d'importance que dans la mesure où elles sont liées aux résultats ; les mesures de résultat sont plus significatives mais plus difficiles à attribuer aux soins et nécessitent un ajustement du risque. L'équilibre approprié dépend de l'objectif de la mesure.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

Pourquoi ne pas simplement mesurer les résultats, puisqu'ils sont ce qui compte le plus ?

Les résultats sont façonnés par le risque patient, le hasard et des facteurs échappant au contrôle du prestataire, de sorte que leur attribution à la qualité des soins nécessite un ajustement du risque et de grands échantillons. Les mesures de processus sont souvent plus directement actionnables et moins sujettes à confusion, c'est pourquoi les deux catégories sont utilisées conjointement.

Qu'est-ce qui rend une mesure de processus valide ?

Une mesure de processus n'est valide en tant qu'indicateur de qualité que lorsqu'il existe des preuves solides que la réalisation du processus améliore réellement les résultats pour les patients ; sinon, un score de processus élevé pourrait ne pas refléter une meilleure qualité de soins.