Insuffisance respiratoire et ventilation mécanique
L'insuffisance respiratoire est un syndrome qui survient lorsque le système respiratoire ne parvient plus à assurer des échanges gazeux adéquats, entraînant une hypoxémie (défaut d'oxygénation), une hypercapnie (défaut de ventilation), ou les deux. La ventilation mécanique est la principale technologie de suppléance d'organe utilisée en unité de soins intensifs pour remplacer ou assister une fonction respiratoire défaillante pendant que la cause sous-jacente est traitée. Ces sujets constituent ensemble l'un des piliers centraux de la médecine de soins intensifs.
Definition
L'insuffisance respiratoire désigne un échange gazeux inadéquat par le système respiratoire, classiquement divisée en insuffisance hypoxémique (type 1), caractérisée par une faible oxygénation artérielle, et insuffisance hypercapnique (type 2), caractérisée par une rétention de dioxyde de carbone ; la ventilation mécanique est l'application de respirations à pression positive par un ventilateur pour soutenir ou remplacer la respiration spontanée.
Scope
Ce domaine oriente le lecteur vers le spectre de l'insuffisance respiratoire aiguë et la technologie utilisée pour la prendre en charge. Il renvoie à des entrées thématiques détaillées sur le syndrome de détresse respiratoire aiguë, les modes et stratégies de ventilation mécanique invasive, les lésions pulmonaires induites par le ventilateur, le sevrage et l'extubation, et la ventilation non invasive à pression positive. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif, et non d'un protocole de chevet.
Sub-topics
Core questions
- Qu'est-ce qui distingue l'insuffisance respiratoire hypoxémique de l'hypercapnique, et pourquoi cette distinction est-elle importante pour la prise en charge ?
- Quand un patient atteint d'insuffisance respiratoire a-t-il besoin d'un soutien ventilatoire invasif par rapport à non invasif ?
- Comment la ventilation mécanique peut-elle soutenir les poumons sans elle-même causer de lésions ?
- Comment évalue-t-on la capacité à sevrer un patient du ventilateur ?
Key concepts
- Insuffisance respiratoire hypoxémique (type 1)
- Insuffisance respiratoire hypercapnique (type 2)
- Échanges gazeux et gradient alvéolo-artériel d'oxygène
- Ventilation à pression positive
- Ventilation protectrice pulmonaire
- Lésion pulmonaire induite par le ventilateur (VILI)
- Libération du ventilateur (sevrage)
Mechanisms
Un échange gazeux adéquat nécessite une ventilation alvéolaire et une perfusion pulmonaire appariées à travers une membrane alvéolo-capillaire fonctionnelle. L'insuffisance respiratoire survient lorsque cet équilibre est perturbé par un déséquilibre ventilation-perfusion, un shunt, une altération de la diffusion, une hypoventilation alvéolaire ou une défaillance de la pompe (neuromusculaire et pariétale thoracique). La ventilation mécanique délivre des respirations à pression positive qui recrutent les poumons collabés, augmentent la ventilation alvéolaire et réduisent le travail respiratoire ; la pression positive de fin d'expiration maintient les alvéoles ouvertes en fin d'expiration pour améliorer l'oxygénation. Étant donné que la même pression positive qui soutient les échanges gazeux peut également surdistendre et ouvrir et fermer de manière répétée les unités pulmonaires, la pratique moderne encadre la ventilation autour de la minimisation des lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI) pendant que la maladie primaire se résout (Slutsky-Ranieri-2013 ; Tobin-2013-textbook).
Clinical relevance
L'insuffisance respiratoire aiguë est l'une des raisons les plus fréquentes d'admission en soins intensifs, et la ventilation mécanique est l'une des interventions déterminantes des soins critiques. Comprendre comment le soutien respiratoire fonctionne, et comment il peut à la fois aider et nuire au poumon, sous-tend l'évaluation des preuves dans ce domaine. Cette entrée décrit des concepts et des preuves et ne constitue pas une source d'instructions diagnostiques ou thérapeutiques individualisées.
Epidemiology
De grandes cohortes observationnelles internationales montrent que la ventilation mécanique est utilisée dans une proportion substantielle des admissions en soins intensifs dans le monde entier, l'insuffisance respiratoire aiguë, les soins postopératoires, le coma et les exacerbations de maladies pulmonaires chroniques figurant parmi les principales indications, et la mortalité variant selon l'indication et la gravité (Esteban-2002).
Evidence & guidelines
La base de preuves moderne pour ce domaine est construite sur des essais randomisés et des lignes directrices de sociétés professionnelles abordant les volumes courants protecteurs pulmonaires, la stratégie de pression positive de fin d'expiration, la position couchée (décubitus ventral), la pratique du sevrage et le rôle du soutien non invasif, qui sont détaillés dans les entrées thématiques individuelles. Cet aperçu renvoie à ces preuves plutôt que de reformuler des seuils spécifiques.
History
La ventilation mécanique à pression positive est entrée en usage clinique courant lors des épidémies de poliomyélite du milieu du XXe siècle, lorsque la ventilation manuelle puis mécanique à pression positive a considérablement réduit la mortalité due à l'insuffisance ventilatoire et a contribué à l'émergence de l'unité de soins intensifs. Au cours des décennies suivantes, l'attention s'est déplacée de la simple restauration des échanges gazeux vers la reconnaissance que le ventilateur lui-même peut léser le poumon, recadrant le domaine autour de la ventilation protectrice (Slutsky-Ranieri-2013).
Key figures
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Martin J. Tobin
- Laurent Brochard
- Andres Esteban
Related topics
Seminal works
- slutsky-ranieri-2013
- esteban-2002
- tobin-2013-textbook
Frequently asked questions
- Quelle est la différence entre l'insuffisance respiratoire de type 1 et de type 2 ?
- L'insuffisance de type 1 (hypoxémique) est caractérisée principalement par un faible niveau d'oxygène artériel avec un dioxyde de carbone normal ou bas, généralement dû à un déséquilibre ventilation-perfusion ou à un shunt ; l'insuffisance de type 2 (hypercapnique) est caractérisée principalement par une rétention de dioxyde de carbone due à une ventilation alvéolaire inadéquate ou à une défaillance de la pompe.
- La ventilation mécanique guérit-elle l'insuffisance respiratoire ?
- Non. La ventilation mécanique soutient les échanges gazeux et réduit le travail respiratoire pour gagner du temps, mais c'est une thérapie de soutien ; le rétablissement dépend du traitement de la cause sous-jacente de l'insuffisance respiratoire.