Modes et stratégies de ventilation mécanique

Un mode de ventilation est l'ensemble des règles selon lesquelles un ventilateur mécanique administre et termine chaque insufflation : ce qui déclenche une insufflation, comment l'insufflation est administrée (par un volume ou une pression définis), et ce qui met fin à l'inspiration. Les modes et les stratégies plus larges qui régissent des paramètres tels que le volume courant et la pression positive de fin d'expiration déterminent l'efficacité avec laquelle la ventilation soutient les échanges gazeux tout en limitant les lésions pulmonaires.

Definition

Un mode de ventilation mécanique est défini par le déclencheur d'insufflation (effort du patient ou minuterie de la machine), la variable de contrôle de l'insufflation (administration ciblée sur le volume ou ciblée sur la pression), et le critère de cyclage qui met fin à l'inspiration ; une stratégie de ventilation est le plan global combinant le mode, le volume courant, la fréquence respiratoire, la pression positive de fin d'expiration et l'oxygène inspiré pour répondre aux besoins d'échange gazeux d'un patient.

Scope

Cette entrée décrit les catégories courantes de modes de ventilation invasive et les principes sous-jacents aux stratégies de ventilation protectrice. Elle est conceptuelle et éducative, résumant les différences entre les modes et les raisons du choix des paramètres ; elle ne prescrit pas de réglages de ventilateur pour un patient individuel.

Core questions

• Quelles sont les trois variables qui définissent tout mode de ventilation ?
• En quoi les insufflations contrôlées en volume et contrôlées en pression diffèrent-elles ?
• Comment l'aide-contrôle, la ventilation obligatoire intermittente synchronisée et l'aide inspiratoire sont-elles liées les unes aux autres ?
• Qu'est-ce qui rend une stratégie de ventilation protectrice pour les poumons ?

Key concepts

• Déclencheur d'insufflation, variable de contrôle et cyclage
• Ventilation contrôlée en volume
• Ventilation contrôlée en pression
• Ventilation en aide-contrôle
• Ventilation obligatoire intermittente synchronisée (SIMV)
• Ventilation en aide inspiratoire
• Pression positive de fin d'expiration (PEEP)
• Ventilation protectrice pulmonaire

Mechanisms

Chaque insufflation mécanique peut être décrite par la manière dont elle est déclenchée, dont le débit administré est modulé et dont elle est cyclée. Dans les modes ciblés sur le volume, le clinicien définit un volume courant et la pression des voies aériennes résultante dépend de la mécanique respiratoire ; dans les modes ciblés sur la pression, le clinicien définit une pression inspiratoire et le volume administré varie en fonction de la compliance et de la résistance. Les modes obligatoires, tels que l'aide-contrôle (assist-control), administrent une insufflation complète pour chaque déclenchement, les modes obligatoires intermittents mélangent les insufflations obligatoires et spontanées, et les modes de support, tels que l'aide inspiratoire (pressure support), augmentent les efforts propres du patient. Dans tous les modes, la pression positive de fin d'expiration maintient le recrutement alvéolaire en fin d'expiration, et les stratégies protectrices limitent le volume courant et la pression de plateau pour prévenir la surdistension (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Clinical relevance

Le choix du mode et de la stratégie encadre une grande partie de la pratique quotidienne en soins intensifs et sous-tend l'évaluation des essais de ventilation. Cette entrée explique comment les modes sont catégorisés et pourquoi les stratégies protectrices sont privilégiées ; elle décrit les preuves et les concepts et ne constitue pas une base pour le réglage du ventilateur d'un patient individuel.

Epidemiology

Des études observationnelles internationales menées sur des adultes ventilés mécaniquement montrent que l'aide-contrôle (assist-control) et la ventilation obligatoire intermittente synchronisée (synchronised intermittent mandatory ventilation), souvent combinées à l'aide inspiratoire (pressure support), figurent parmi les modes les plus fréquemment utilisés, les pratiques variant selon les régions et au fil du temps (Esteban-2002).

Evidence & guidelines

Bien que les essais comparatifs directs n'aient généralement pas montré qu'un mode conventionnel était clairement supérieur à un autre en termes de survie, les preuves issues des essais et des recommandations soutiennent fortement les éléments de stratégie protectrice, en particulier la limitation du volume courant dans le SDRA (ARDS), indépendamment du mode nommé (ARDSnet-2000; Fan-2017-guideline). Cette entrée transmet cette emphase sans spécifier de cibles numériques.

History

Les premiers soins intensifs reposaient sur la ventilation contrôlée en volume, administrée par des ventilateurs mécaniques développés après l'ère de la poliomyélite au milieu du XXe siècle. Les ventilateurs contrôlés par microprocesseur ont ensuite permis les modes déclenchés par le patient et ciblés sur la pression, la ventilation obligatoire intermittente synchronisée et l'aide inspiratoire, élargissant le répertoire du support partiel. Au fil du temps, l'accent du domaine s'est déplacé du mode nommé vers la stratégie, en particulier les limites protectrices sur le volume courant et la pression (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Debates

Le mode de ventilation nommé a-t-il une importance pour les résultats ?

Les essais comparatifs ont rarement montré un avantage clair en termes de survie pour un mode conventionnel par rapport à un autre, ce qui amène beaucoup à soutenir que la stratégie de ventilation (limites protectrices de volume courant et de pression) est plus importante que l'étiquette du mode elle-même.

Key figures

• Martin J. Tobin
• Robert M. Kacmarek
• Andres Esteban
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-2002
• ardsnet-2000
• tobin-2013-textbook

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la ventilation contrôlée en volume et la ventilation contrôlée en pression ?

En ventilation contrôlée en volume, le volume courant est fixe et la pression des voies aériennes varie en fonction de la mécanique pulmonaire du patient, tandis qu'en ventilation contrôlée en pression, la pression inspiratoire est fixe et le volume administré varie ; chaque mode rend une variable différente dépendante.

Un mode de ventilation est-il clairement meilleur que les autres ?

Pour la plupart des patients, les essais comparatifs n'ont pas montré d'avantage clair en termes de survie d'un mode conventionnel par rapport à un autre ; les preuves mettent plutôt l'accent sur la stratégie protectrice globale, telle que la limitation du volume courant et de la pression de plateau, plus que sur le mode spécifique.