Ventilation non invasive à pression positive

La ventilation non invasive à pression positive (VNI) fournit un soutien ventilatoire via un masque ou une interface bien ajusté(e) plutôt qu'un tube endotrachéal, offrant les avantages du soutien en pression positive tout en évitant l'intubation et ses complications. Elle constitue une option de première ligne pour certaines formes d'insuffisance respiratoire aiguë, notamment l'insuffisance hypercapnique lors des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive et l'œdème pulmonaire cardiogénique.

Definition

La ventilation non invasive à pression positive est l'administration d'une ventilation assistée via une interface non invasive telle qu'un masque facial ou nasal, généralement sous forme de soutien à deux niveaux (bilevel) qui combine une pression inspiratoire plus élevée pour augmenter la ventilation avec une pression expiratoire plus basse pour maintenir la perméabilité des voies aériennes et le recrutement alvéolaire, appliquée sans voie aérienne artificielle.

Scope

Cette entrée décrit les principes du soutien en pression positive administré par masque, les indications les mieux étayées par les preuves, l'importance de la sélection et de la surveillance des patients, ainsi que la relation entre la VNI, l'oxygénothérapie nasale à haut débit et l'intubation. Il s'agit d'un sujet de référence et éducatif et non d'une source de réglages ou d'instructions de traitement pour des patients individuels.

Core questions

• En quoi la ventilation non invasive diffère-t-elle de la ventilation mécanique invasive ?
• Dans quelles formes d'insuffisance respiratoire aiguë la VNI est-elle la plus clairement bénéfique ?
• Pourquoi la sélection et la surveillance attentives des patients sont-elles si importantes pour la VNI ?
• Comment la VNI et l'oxygénothérapie nasale à haut débit sont-elles liées l'une à l'autre ?

Key concepts

• Masque ou interface non invasive
• Pression positive à deux niveaux des voies aériennes (Bilevel positive airway pressure)
• Pression positive inspiratoire et expiratoire des voies aériennes
• Décharge des muscles respiratoires
• Évitement de l'intubation
• Sélection des patients et échec de la VNI
• Oxygénothérapie nasale à haut débit

Mechanisms

La VNI applique une pression positive dans les voies aériennes via un masque pour soutenir la respiration sans voie aérienne artificielle. La pression inspiratoire augmente la ventilation courante et décharge les muscles respiratoires, réduisant ainsi le travail respiratoire et améliorant l'élimination du dioxyde de carbone, ce qui est particulièrement précieux en cas d'insuffisance hypercapnique ; la pression expiratoire contrecarre la pression positive de fin d'expiration intrinsèque, aide à maintenir les alvéoles ouvertes et améliore l'oxygénation. En évitant l'intubation, la VNI prévient les risques liés à une voie aérienne artificielle, mais elle dépend d'un patient alerte et coopératif capable de protéger ses voies aériennes et de tolérer l'interface. Un échec de la VNI qui retarde une intubation nécessaire peut être préjudiciable (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

La VNI est une alternative largement utilisée à l'intubation dans certaines insuffisances respiratoires aiguës et influence la manière dont les cliniciens évaluent les preuves concernant le soutien respiratoire. Cette entrée explique où les preuves sont les plus solides et pourquoi la sélection est importante ; elle décrit des concepts et des preuves et ne constitue pas une base pour des décisions diagnostiques ou thérapeutiques individuelles.

Epidemiology

L'utilisation de la ventilation non invasive pour l'insuffisance respiratoire aiguë s'est considérablement développée à partir des années 1990, devenant une stratégie de première ligne pour les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive et l'œdème pulmonaire cardiogénique, tandis que son rôle dans l'insuffisance hypoxémique est plus variable et comporte un risque plus élevé d'échec nécessitant une intubation (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

Des preuves randomisées ont montré que la VNI réduit le besoin d'intubation et améliore les résultats dans les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (Brochard-1995), et les lignes directrices des sociétés professionnelles formulent de fortes recommandations pour la VNI dans les exacerbations hypercapniques de BPCO et l'œdème pulmonaire cardiogénique, tout en étant plus prudentes dans l'insuffisance hypoxémique de novo (Rochwerg-2017-guideline). Un essai distinct a soulevé l'alternative de l'oxygénothérapie nasale à haut débit dans l'insuffisance hypoxémique (Frat-2015). Cette entrée résume ces résultats sans spécifier de réglages.

History

Le soutien non invasif à pression positive est né de l'application de la ventilation par masque et de la pression positive continue des voies aériennes, et un essai randomisé marquant de 1995 a démontré que la VNI réduisait l'intubation et la mortalité dans les exacerbations de BPCO, l'établissant comme une thérapie de première ligne (Brochard-1995). Les décennies suivantes ont étendu son utilisation à l'œdème pulmonaire cardiogénique et clarifié ses limites dans l'insuffisance hypoxémique, aboutissant à des lignes directrices internationales et à des essais explorant l'oxygénothérapie nasale à haut débit comme alternative (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

Quel est le rôle de la VNI dans l'insuffisance respiratoire hypoxémique de novo ?

Contrairement à son rôle bien établi dans la BPCO hypercapnique et l'œdème cardiogénique, la VNI dans l'insuffisance hypoxémique présente un taux d'échec plus élevé, et la question de savoir si elle ou l'oxygénothérapie nasale à haut débit doit être préférée, et comment éviter les retards préjudiciables à l'intubation, reste débattue.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

Quand la ventilation non invasive est-elle la plus clairement bénéfique ?

Les preuves les plus solides soutiennent la VNI dans l'insuffisance respiratoire hypercapnique due aux exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive et dans l'œdème pulmonaire cardiogénique aigu, où elle réduit le besoin d'intubation.

Pourquoi la ventilation non invasive peut-elle échouer ?

La VNI nécessite un patient coopératif capable de protéger ses voies aériennes et de tolérer le masque ; elle peut échouer lorsque l'insuffisance respiratoire est sévère, que les sécrétions ou le risque d'aspiration sont élevés, ou que la conscience est altérée, et un essai infructueux qui retarde une intubation nécessaire peut être préjudiciable.