Ventilation non-invasive

La ventilation non-invasive consiste en l'administration d'un support ventilatoire à pression positive par l'intermédiaire d'un masque ou d'une interface similaire, plutôt que par une sonde endotrachéale ou une trachéotomie. En soins d'urgence, elle est utilisée pour soutenir la respiration dans certaines formes d'insuffisance respiratoire aiguë tout en évitant les risques liés à l'intubation, lorsque le patient est capable de protéger ses voies aériennes et de tolérer l'interface.

Definition

La ventilation non-invasive est une forme de support ventilatoire mécanique qui applique une pression positive dans les voies aériennes via une interface non-invasive, telle qu'un masque facial ou nasal, incluant les modes de pression positive continue (CPAP) et de pression positive biphasique, afin d'améliorer l'oxygénation et de réduire le travail respiratoire sans nécessiter de voie aérienne artificielle placée dans la trachée.

Scope

Ce sujet aborde la ventilation non-invasive, les principaux modes de pression positive continue et biphasique des voies aériennes, les conditions aiguës pour lesquelles son efficacité est la mieux étayée par les preuves, ainsi que l'importance de la sélection des patients et de la surveillance de l'échec. Il est présenté comme une connaissance de référence sur cette modalité, et non comme une instruction sur les réglages de pression ou l'éligibilité d'un patient individuel.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue la ventilation non-invasive de la ventilation invasive ?
• En quoi la pression positive continue et la pression positive biphasique des voies aériennes diffèrent-elles ?
• Dans quelles conditions aiguës la ventilation non-invasive est-elle la mieux étayée ?
• Comment l'échec est-il reconnu afin que l'intubation ne soit pas indûment retardée ?

Key concepts

• Pression positive continue des voies aériennes (CPAP)
• Pression positive biphasique des voies aériennes
• Travail respiratoire et décharge des muscles respiratoires
• Sélection des patients et contre-indications
• Surveillance de l'échec de la ventilation non-invasive
• Tolérance de l'interface et fuite

Mechanisms

La pression positive dans les voies aériennes maintient ouvertes les voies aériennes supérieures et les alvéoles, améliorant ainsi l'oxygénation, tandis que le support en pression inspiratoire augmente le volume courant et décharge les muscles respiratoires, réduisant le travail respiratoire. Dans l'insuffisance respiratoire hypercapnique, cela peut améliorer l'élimination du dioxyde de carbone et inverser l'acidose respiratoire; dans l'œdème pulmonaire cardiogénique, la pression positive réduit le retour veineux et améliore les échanges gazeux. Étant donné que les voies aériennes ne sont pas sécurisées, cette approche dépend d'un niveau de conscience adéquat, de la protection des voies aériennes et de la tolérance de l'interface, et un concept clé est la reconnaissance rapide de l'échec afin que l'intubation ne soit pas retardée. Même en mode non-invasif, des pressions et des volumes excessifs peuvent contribuer à des lésions pulmonaires, reliant cette modalité à la préoccupation plus large des lésions pulmonaires induites par le ventilateur.

Clinical relevance

La ventilation non-invasive représente une option majeure pour soutenir la respiration dans certaines insuffisances respiratoires aiguës, les preuves les plus solides étant observées dans les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive et l'œdème pulmonaire cardiogénique. Cette entrée décrit ses principes, indications et limites en tant que connaissance de référence et ne fournit pas de réglages, de critères d'éligibilité ou de décisions de traitement pour des patients individuels.

Epidemiology

Des preuves issues d'études randomisées ont établi le bénéfice de la ventilation non-invasive dans les exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive, où elle réduit le besoin d'intubation, et les recommandations de pratique clinique synthétisent les indications pour diverses formes d'insuffisance respiratoire aiguë. Les résultats dépendent fortement d'une sélection appropriée des patients et de la reconnaissance de la non-réponse.

History

La ventilation non-invasive à pression positive est entrée dans la pratique courante des soins aigus après des essais randomisés dans les années 1990, notamment avec la démonstration par Brochard et ses collaborateurs d'un bénéfice dans les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Les recommandations internationales ultérieures ont consolidé les indications et les mises en garde, distinguant les situations avec des preuves solides de celles où la modalité est moins certaine.

Debates

Dans quelle mesure la ventilation non-invasive devrait-elle être appliquée dans l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë ?

Bien que le bénéfice soit bien établi dans les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive et l'œdème pulmonaire cardiogénique, son rôle dans l'insuffisance respiratoire hypoxémique de novo est moins certain car un échec pourrait retarder une intubation nécessaire, et les recommandations traitent une telle utilisation avec plus de prudence.

Key figures

• Laurent Brochard
• Bram Rochwerg
• Arthur Slutsky

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la CPAP et la ventilation non-invasive biphasique ?

La CPAP délivre une pression continue unique qui maintient les voies aériennes ouvertes, tandis que la ventilation biphasique ajoute une pression plus élevée pendant l'inspiration pour soutenir chaque respiration, ce qui peut aider à éliminer le dioxyde de carbone en cas d'insuffisance hypercapnique.

Quand la ventilation non-invasive n'est-elle pas appropriée ?

Elle nécessite généralement un patient suffisamment conscient pour protéger ses voies aériennes et tolérer le masque; elle est moins adaptée lorsque les voies aériennes ne sont pas protégées ou lorsque l'insuffisance respiratoire ne répond pas au traitement, auquel cas une intubation peut être nécessaire.