Sevrage et extubation

Le sevrage est le processus de libération d'un patient de la ventilation mécanique à mesure que la condition ayant nécessité un support se résout, et l'extubation est le retrait du tube endotrachéal. Étant donné qu'une ventilation prolongée comporte ses propres risques tandis qu'un retrait prématuré peut échouer, une libération opportune et structurée est une tâche centrale des soins intensifs qui vise à équilibrer ces risques concurrents.

Definition

Le sevrage est le retrait progressif ou abrupt du support ventilatoire, culminant en une respiration non assistée, guidé par une évaluation de la préparation et généralement testé par une épreuve de ventilation spontanée ; l'extubation est le retrait de la voie aérienne artificielle une fois que le sevrage et la protection des voies aériennes sont jugés adéquats.

Scope

Cette entrée décrit les concepts d'évaluation de la préparation, de l'épreuve de ventilation spontanée, de la distinction entre l'échec du sevrage et l'échec de l'extubation, ainsi que la catégorisation du sevrage difficile. Il s'agit d'un sujet conceptuel et éducatif qui ne fournit pas de protocoles, de seuils ou d'instructions pour la prise en charge d'un patient individuel.

Core questions

• Quand un patient est-il prêt à commencer le sevrage du ventilateur ?
• Qu'est-ce qu'une épreuve de ventilation spontanée et que teste-t-elle ?
• En quoi l'échec du sevrage diffère-t-il de l'échec de l'extubation ?
• Pourquoi certains patients sont-ils difficiles ou prolongés à sevrer ?

Key concepts

• Évaluation de la préparation au sevrage
• Épreuve de ventilation spontanée
• Échec du sevrage
• Échec de l'extubation et réintubation
• Sevrage simple, difficile et prolongé
• Perméabilité des voies aériennes et réflexes protecteurs
• Travail respiratoire

Mechanisms

Une libération réussie exige que la pompe respiratoire puisse soutenir le travail respiratoire une fois le support retiré, que les échanges gazeux soient adéquats et que les voies aériennes puissent être protégées après le retrait du tube. La préparation est évaluée lorsque la maladie sous-jacente s'améliore, l'oxygénation est adéquate avec un support modeste et le patient est hémodynamiquement stable ; la préparation est ensuite testée par une épreuve de ventilation spontanée au cours de laquelle le support est minimisé tandis que le patient respire en grande partie par lui-même. L'échec peut survenir parce que la charge respiratoire dépasse la capacité (échec du sevrage) ou parce que, malgré avoir toléré l'épreuve, le patient ne peut pas maintenir une voie aérienne perméable et protégée après l'extubation (échec de l'extubation). Des essais comparatifs ont montré que la méthode utilisée pour mener l'épreuve influence la rapidité avec laquelle les patients sont libérés (Esteban-1995 ; Boles-2007).

Clinical relevance

Les décisions de sevrage et d'extubation affectent la durée de la ventilation, le risque de complications et l'utilisation des ressources en soins intensifs, et elles sont un sujet fréquent d'essais et de protocoles. Cette entrée explique les concepts sous-jacents et les preuves ; elle décrit comment la libération est abordée en général et ne constitue pas une base pour les décisions concernant un patient individuel.

Epidemiology

Le sevrage occupe une grande partie du temps total de ventilation mécanique, et une minorité de patients connaissent un sevrage difficile ou prolongé qui représente une part disproportionnée des jours de ventilation et des complications ; l'extubation est suivie d'une réintubation chez une fraction cliniquement importante de patients, ce qui est associé à de moins bons résultats (Boles-2007).

Evidence & guidelines

Des preuves randomisées ont établi que la conduite de l'épreuve de sevrage est importante, avec des épreuves de ventilation spontanée quotidiennes et des approches en pression d'aide libérant les patients plus rapidement que les réductions lentes de la ventilation obligatoire intermittente synchronisée (Esteban-1995), et des déclarations de consensus internationales ont organisé ces résultats en une approche structurée et catégorisée du sevrage (Boles-2007). Cette entrée transmet ces principes sans spécifier de seuils.

History

Le sevrage précoce reposait fortement sur des réductions progressives des respirations obligatoires, mais des essais dans les années 1990 comparant les méthodes de sevrage ont montré que cette approche lente prolongeait la ventilation par rapport aux épreuves de ventilation spontanée et à la pression d'aide, remodelant la pratique vers des tests quotidiens structurés de préparation (Esteban-1995). Un consensus international de 2007 a ensuite fourni un cadre commun et les catégories de sevrage simple, difficile et prolongé qui restent largement utilisées (Boles-2007).

Debates

Comment l'épreuve de ventilation spontanée doit-elle être menée ?

Les essais diffèrent en technique et en durée, et l'approche qui prédit le mieux une libération réussie sans retarder inutilement ou précipiter l'échec reste débattue, s'appuyant sur les premières comparaisons des méthodes de sevrage.

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

Qu'est-ce qu'une épreuve de ventilation spontanée ?

C'est un test de préparation au retrait du ventilateur au cours duquel le support mécanique est réduit au minimum et le patient respire en grande partie par lui-même pendant une période définie, tandis que les cliniciens observent si les échanges gazeux et le travail respiratoire restent tolérables.

Quelle est la différence entre l'échec du sevrage et l'échec de l'extubation ?

L'échec du sevrage est l'incapacité à tolérer le retrait du support ventilatoire, reflétant un déséquilibre entre la charge respiratoire et la capacité, tandis que l'échec de l'extubation est la nécessité de réintubation après le retrait du tube, souvent liée à la perméabilité ou à la protection des voies aériennes plutôt qu'à l'épreuve de ventilation elle-même.