Immunosuppression thérapeutique et immunodéficience induite par les médicaments

L'immunosuppression thérapeutique est l'atténuation pharmacologique délibérée des réponses immunitaires, utilisée pour prévenir le rejet de greffe et pour contrôler les maladies auto-immunes et inflammatoires. Parce qu'elle émousse les mêmes défenses qui protègent contre les infections, la thérapie immunosuppressive est également la principale cause iatrogène d'immunodéficience secondaire, créant un compromis entre le contrôle de l'immunité indésirable et la préservation des défenses de l'hôte.

Definition

L'immunosuppression thérapeutique est la réduction intentionnelle de l'activité du système immunitaire par des médicaments ou d'autres interventions, appliquée en transplantation et dans les maladies à médiation immunitaire. L'immunodéficience induite par les médicaments est l'immunodéficience secondaire qui en résulte, dans laquelle la suppression de la fonction effectrice immunitaire augmente la susceptibilité aux infections et, avec certains agents, aux malignités.

Scope

L'entrée présente l'immunosuppression à la fois comme une stratégie thérapeutique et comme une cause reconnue d'immunodéficience induite par les médicaments. Elle examine les principales classes mécanistiques d'agents immunosuppresseurs et le concept d'état net d'immunosuppression, situant l'insuffisance immunitaire induite par les médicaments dans la catégorie plus large de l'immunodéficience secondaire, à titre de référence plutôt que de guide prescriptif.

Core questions

• Par quels mécanismes les principales classes de médicaments immunosuppresseurs réduisent-elles les réponses immunitaires ?
• Comment l'immunosuppression thérapeutique devient-elle une cause d'immunodéficience secondaire ?
• Qu'entend-on par « état net d'immunosuppression » et le compromis qu'il représente ?

Key concepts

• Inhibiteurs de la calcineurine
• Agents antiprolifératifs
• Corticostéroïdes
• Inhibiteurs de mTOR
• Immunosuppresseurs biologiques et à anticorps monoclonaux
• État net d'immunosuppression
• Risque d'infection opportuniste
• Immunodéficience iatrogène (induite par les médicaments)
• Prévention du rejet de greffe

Mechanisms

Les agents immunosuppresseurs agissent à des points distincts de la réponse immunitaire. Les corticostéroïdes suppriment largement l'expression des gènes inflammatoires et la fonction lymphocytaire ; les inhibiteurs de la calcineurine bloquent la voie de signalisation qui stimule la production de cytokines par les lymphocytes T ; les agents antiprolifératifs inhibent la synthèse des nucléotides dont les lymphocytes en division ont besoin ; les inhibiteurs de mTOR interrompent les signaux de prolifération lymphocytaire ; et les agents biologiques ciblent des cytokines spécifiques, des molécules de surface ou des populations cellulaires (Halloran, 2004 ; Allison, 2000). Chacun émousse une partie de la fonction immunitaire, et leur effet combiné détermine la vulnérabilité globale d'un patient, souvent résumée comme l'état net d'immunosuppression. Parce que les mêmes bras effecteurs défendent contre les agents pathogènes, le coût prévisible est une susceptibilité accrue aux infections opportunistes et de réactivation, plaçant l'immunodéficience induite par les médicaments conceptuellement aux côtés d'autres immunodéficiences acquises telles que le VIH (Deeks, 2015).

Clinical relevance

Comprendre quelle voie immunitaire un agent donné supprime sous-tend la conceptualisation des risques d'infection liés à l'immunosuppression, et l'idée d'état net d'immunosuppression explique pourquoi les combinaisons sont plus importantes que n'importe quel médicament seul. En tant que sujet de référence, cette entrée décrit les mécanismes et les compromis à un niveau conceptuel ; elle ne fournit aucune posologie, aucun régime ou conseil de traitement individualisé.

Epidemiology

L'immunosuppression thérapeutique est largement utilisée dans la transplantation d'organes solides et de cellules souches, ainsi que dans les maladies auto-immunes et inflammatoires, faisant de l'immunodéficience induite par les médicaments l'une des formes les plus courantes d'insuffisance immunitaire secondaire dans les systèmes de santé à revenu élevé. Les risques d'infection associés et, pour certains agents, de malignité sont bien reconnus comme le coût principal de ces thérapies (Halloran, 2004 ; Allison, 2000).

Evidence & guidelines

Des revues sur l'immunosuppression en transplantation décrivent les classes mécanistiques et leurs conséquences (Halloran, 2004), et une synthèse historique retrace le développement de la pharmacologie immunosuppressive (Allison, 2000). La conceptualisation de l'immunodéficience induite par les médicaments comme une immunodéficience secondaire s'appuie sur la littérature plus large sur les immunodéficiences acquises (Deeks, 2015).

History

La transplantation moderne n'est devenue réalisable qu'avec l'avènement des médicaments immunosuppresseurs, commençant par les corticostéroïdes et l'azathioprine et transformée à la fin du XXe siècle par l'introduction de la cyclosporine et plus tard des inhibiteurs de la calcineurine. Les classes successives ont élargi la capacité à contrôler l'immunité indésirable, tandis que l'expérience clinique a clairement montré que le prix de la suppression est une susceptibilité accrue aux infections, définissant l'immunodéficience induite par les médicaments comme une entité distincte (Allison, 2000 ; Halloran, 2004).

Key figures

• Philip Halloran
• Anthony Allison
• Jean Borel

Seminal works

• halloran-2004
• allison-2000
• deeks-2015

Frequently asked questions

Comment un médicament peut-il provoquer une immunodéficience ?

Les médicaments immunosuppresseurs réduisent délibérément l'activité immunitaire pour contrôler le rejet de greffe ou les maladies auto-immunes, mais cette même suppression affaiblit les défenses contre les agents pathogènes ; un effet secondaire reconnu est donc une immunodéficience acquise (induite par les médicaments) avec une susceptibilité accrue aux infections.

Qu'est-ce que l'« état net d'immunosuppression » ?

C'est un résumé conceptuel de la vulnérabilité globale d'un patient aux infections, résultant de l'effet combiné de toutes les influences immunosuppressives, reconnaissant que la charge totale, plutôt que tout médicament seul, détermine le risque.