Immunosuppression d'induction et d'entretien

L'immunosuppression après transplantation est organisée en deux phases. L'induction est une suppression intense et de courte durée administrée au moment de la transplantation – lorsque le risque de rejet est le plus élevé – souvent à l'aide d'agents anticorps. L'entretien est le régime à long terme de moindre intensité, combinant généralement un inhibiteur de la calcineurine, un agent antiprolifératif et un corticostéroïde, qui est poursuivi pour empêcher le rejet du greffon.

Definition

L'immunosuppression d'induction et d'entretien est la stratégie en deux phases consistant à administrer une immunosuppression intense et de courte durée au moment de la transplantation (induction), suivie d'un régime combiné soutenu de moindre intensité (entretien) pour prévenir le rejet de l'allogreffe pendant toute la durée de vie du greffon.

Scope

Ce sujet aborde la stratégie qui lie les différentes classes de médicaments : la justification d'une induction de haute intensité limitée dans le temps par rapport à un entretien à long terme de moindre intensité, la structure multidrogue courante des régimes d'entretien, et le principe d'adapter l'intensité au risque immunologique tout en limitant les effets nocifs cumulatifs de la suppression. Il s'agit d'un traitement de référence de la stratégie et non d'un protocole ou d'un guide de prescription.

Core questions

• Pourquoi l'immunosuppression est-elle la plus intense au moment de la transplantation ?
• Qu'est-ce qui distingue les objectifs de l'induction de ceux de l'entretien ?
• Pourquoi les régimes d'entretien combinent-ils généralement des médicaments de plusieurs classes ?
• Comment l'intensité de l'immunosuppression est-elle adaptée au risque immunologique d'un receveur ?

Key concepts

• Thérapie d'induction
• Thérapie d'entretien
• Régime à trois médicaments
• Stratification du risque (risque immunologique)
• Stratégies de minimisation et de retrait
• Immunosuppression cumulative et ses effets nocifs

Mechanisms

Le risque de rejet est le plus élevé au début de la période post-transplantation, l'induction délivre donc une suppression intense – fréquemment avec des agents anticorps déplétants ou non déplétants – pour atténuer la réponse allo-immune initiale pendant que les médicaments de base agissent. À mesure que ce risque précoce diminue, le régime passe à l'entretien, généralement une combinaison d'un inhibiteur de la calcineurine, d'un agent antiprolifératif et d'un corticostéroïde, chacun agissant sur une étape différente de la cascade de rejet afin que des doses plus faibles de chacun puissent être utilisées. L'intensité des deux phases est adaptée au risque immunologique du receveur, et au fil du temps, les cliniciens peuvent minimiser ou retirer des composants individuels pour réduire le fardeau cumulatif des infections, des malignités et de la toxicité médicamenteuse tout en maintenant le risque de rejet à un niveau acceptable.

Clinical relevance

Le cadre induction-entretien explique comment les différentes classes de médicaments sont déployées au fil du temps et pourquoi l'immunosuppression est diminuée progressivement plutôt que fixe ; il sous-tend la conception des régimes de transplantation et l'interprétation de leurs résultats. Cette entrée décrit la stratégie à un niveau conceptuel à titre de référence et ne constitue pas une base pour la sélection des régimes, la posologie ou la diminution progressive chez les patients individuels.

History

Les premières transplantations reposaient sur une combinaison fixe d'azathioprine et de corticostéroïdes, avec des préparations antilymphocytaires utilisées pour les rejets sévères. L'arrivée de la cyclosporine, puis du tacrolimus, du mycophénolate, des inhibiteurs de mTOR et des agents anticorps modernes a permis de structurer délibérément les régimes en une phase d'induction intense et une phase d'entretien adaptée. Des essais comparant les agents d'induction et les combinaisons d'entretien, ainsi que des synthèses de lignes directrices, ont établi des régimes adaptés au risque et motivé des stratégies de minimisation pour limiter les effets nocifs à long terme.

Debates

Quelle devrait être l'intensité de l'induction, et pour qui ?

L'induction déplétante en lymphocytes réduit davantage le rejet précoce que l'induction non déplétante, mais augmente les risques d'infection et d'autres risques ; l'adaptation de l'intensité de l'induction au risque immunologique plutôt que l'application d'une approche unique à tous les receveurs reste un domaine de jugement continu.

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'immunosuppression d'induction et d'entretien ?

L'induction est une suppression brève et intense administrée au moment de la transplantation, lorsque le risque de rejet est le plus élevé, souvent à l'aide d'agents anticorps ; l'entretien est le régime combiné à long terme et de moindre intensité poursuivi par la suite pour empêcher le rejet du greffon.

Pourquoi les régimes d'entretien utilisent-ils généralement trois médicaments ?

La combinaison d'un inhibiteur de la calcineurine, d'un agent antiprolifératif et d'un corticostéroïde supprime la réponse de rejet à plusieurs étapes différentes, ce qui permet d'utiliser des doses plus faibles de chaque médicament et d'obtenir un meilleur équilibre entre l'efficacité et la toxicité.