Organisation et gouvernance des systèmes de santé

L'organisation et la gouvernance des systèmes de santé concernent la manière dont un système de santé est structuré et dirigé : la répartition des responsabilités en matière de financement, de réglementation et de prestation de services entre les acteurs publics et privés, ainsi que les fonctions de leadership qui définissent l'orientation, établissent les règles et garantissent la redevabilité. La gouvernance — souvent appelée intendance — est le pilier sur lequel les autres reposent, car elle détermine la manière dont la main-d'œuvre, le financement et les biens sont mobilisés et tenus responsables.

Definition

L'organisation des systèmes de santé fait référence à la configuration des institutions et des relations par lesquelles les services de santé sont financés, réglementés et fournis ; la gouvernance (intendance) est l'ensemble des fonctions — orientation politique, établissement des règles, supervision et redevabilité — par lesquelles ces dispositifs sont orientés vers les objectifs du système.

Scope

Ce sujet couvre les acteurs et les dispositifs qui organisent un système de santé (ministères, acheteurs, prestataires, régulateurs), le processus politique par lequel les décisions sont prises, et les fonctions de gouvernance que sont l'intendance, la réglementation, la redevabilité et la coordination. Il est traité comme un cadre de référence pour comprendre comment les systèmes sont organisés et analysés, et non comme une instruction administrative ou clinique.

Core questions

• Comment la responsabilité et l'autorité en matière de santé sont-elles réparties entre les acteurs publics et privés ?
• Quelles fonctions composent l'intendance ou la gouvernance d'un système de santé ?
• Comment les décisions politiques sont-elles réellement prises, et qui les façonne ?
• Comment les dispositifs de gouvernance peuvent-ils être tenus responsables de leurs performances ?

Key concepts

• Intendance et leadership
• Processus des politiques de santé
• Mixte public-privé
• Réglementation et redevabilité
• Décentralisation
• Relations acheteur-prestataire
• Objectifs des systèmes de santé

Key theories

Triangle des politiques de santé

Le cadre de Walt et Gilson analyse les politiques de santé à travers l'interaction du contexte, du contenu, du processus et des acteurs, soutenant que la politique de la manière dont la politique est élaborée — et pas seulement son contenu technique — détermine ce qui est adopté et mis en œuvre.

L'intendance comme fonction systémique

Le Rapport sur la santé dans le monde 2000 et le cadre des piliers de l'OMS définissent le leadership et la gouvernance (intendance) comme la fonction d'établissement de l'orientation stratégique, de conception de la réglementation et de garantie de la redevabilité et de la coordination entre toutes les autres parties du système.

Mechanisms

La gouvernance fonctionne en établissant les règles et les incitations au sein desquelles les autres piliers opèrent. Par la formulation des politiques, la réglementation, la supervision et l'allocation de l'autorité entre les niveaux national et infranational, l'intendance détermine qui fournit les services, comment ils sont rémunérés et à qui ils rendent des comptes. Walt et ses collègues soulignent que cela fonctionne à travers un processus politique impliquant de nombreux acteurs, de sorte que le même contenu technique peut produire des résultats différents selon le contexte et la manière dont le processus est géré. Une gouvernance faible est une contrainte systémique récurrente, sapant la capacité à transformer les ressources en services fiables.

Clinical relevance

La manière dont un système est organisé et gouverné détermine si les services sont cohérents, réglementés en matière de qualité et de sécurité, et redevables envers les populations qu'ils desservent. Cette entrée décrit les dispositifs de gouvernance au niveau du système et des politiques à des fins de référence et d'éducation ; elle ne constitue pas un avis administratif, juridique ou clinique.

Evidence & guidelines

Le Cadre d'action de l'OMS considère le leadership et la gouvernance comme l'un des six piliers des systèmes de santé, et le Rapport sur la santé dans le monde 2000 a mis en avant l'intendance comme une fonction systémique essentielle, évaluée par rapport aux objectifs de santé, de réactivité et de financement équitable. Ceux-ci restent des points de référence largement cités plutôt que des lignes directrices cliniques prescriptives.

History

L'attention portée à la gouvernance des systèmes de santé s'est accrue à mesure que les analystes sont allés au-delà des intrants pour se demander pourquoi des systèmes dotés de ressources similaires obtenaient des performances si différentes. Le Rapport sur la santé dans le monde 2000 a mis en évidence l'intendance comme une fonction explicite, le triangle des politiques de santé a offert aux chercheurs un moyen structuré d'étudier la politique de la réforme, et le cadre des piliers de 2007 a intégré le leadership et la gouvernance comme un composant nommé de chaque système de santé.

Debates

La décentralisation améliore-t-elle la gouvernance des systèmes de santé ?

Le transfert d'autorité aux niveaux infranationaux est censé accroître la réactivité et la redevabilité, mais il peut aussi fragmenter l'intendance et mettre à rude épreuve les capacités locales, et les preuves de ses effets sur la performance sont mitigées.

Comment le mixte public-privé doit-il être gouverné ?

Lorsque la prestation privée est importante, la gouvernance doit orienter et réglementer des acteurs qu'elle ne contrôle pas directement ; la meilleure façon d'aligner la prestation privée sur les objectifs publics sans affaiblir la redevabilité reste un sujet de débat.

Key figures

• Gill Walt
• Lucy Gilson
• Christopher Murray
• Julio Frenk

Seminal works

• murray-frenk-2001
• walt-2008
• who-building-blocks-2007

Frequently asked questions

Qu'entend-on par intendance dans un système de santé ?

L'intendance est la fonction de gouvernance consistant à définir l'orientation stratégique, à concevoir les règles et la réglementation, et à assurer la redevabilité et la coordination à travers l'ensemble du système. Dans le cadre de l'OMS, elle fait partie du pilier leadership et gouvernance.

Pourquoi le processus politique, et pas seulement le contenu des politiques, est-il important ?

Le triangle des politiques de santé souligne que le contexte, les acteurs et le processus de prise de décision déterminent si une politique est adoptée et mise en œuvre, ainsi, un contenu techniquement solide peut échouer si le processus politique n'est pas géré.