Mise en œuvre et adhésion aux recommandations

La mise en œuvre et l'adhésion aux recommandations concernent ce qui se passe après la publication d'une recommandation : si et comment les cliniciens et les systèmes de santé l'adoptent et la suivent réellement. Un vaste corpus de travaux montre qu'une diffusion passive modifie rarement la pratique, que l'adhésion est façonnée par des obstacles et des facilitateurs identifiables, et que des stratégies adaptées et multifacettes sont généralement nécessaires pour combler l'écart entre la recommandation et les soins de routine.

Definition

La mise en œuvre des recommandations est l'effort actif et planifié visant à promouvoir l'adoption de recommandations fondées sur des preuves dans la pratique courante, et l'adhésion aux recommandations est la mesure dans laquelle les soins réels sont conformes à ces recommandations.

Scope

Ce sujet couvre les déterminants de l'adhésion aux recommandations au niveau du clinicien, du patient et de l'organisation ; la classification des obstacles liés aux connaissances, aux attitudes et aux comportements ; les attributs des recommandations qui en facilitent le suivi ; et les stratégies et cadres de mise en œuvre utilisés pour améliorer leur adoption. Il s'agit d'une référence méthodologique et politique qui n'oriente pas les décisions cliniques individuelles.

Core questions

• Pourquoi les cliniciens ne suivent-ils souvent pas les recommandations dont ils ont connaissance ?
• Quels obstacles et facilitateurs déterminent l'adhésion dans un contexte donné ?
• Quels attributs rendent une recommandation plus susceptible d'être utilisée ?
• Les stratégies de mise en œuvre adaptées et multifacettes surpassent-elles la diffusion passive ?

Key concepts

• Écart entre les preuves et la pratique
• Obstacles et facilitateurs
• Obstacles liés aux connaissances, aux attitudes et aux comportements
• Attributs des recommandations affectant leur utilisation
• Diffusion passive vs mise en œuvre active
• Interventions adaptées et multifacettes
• Audit et rétroaction
• Cadres des déterminants de la mise en œuvre

Key theories

Cadre des obstacles de Cabana

Cabana et ses collègues ont classé les obstacles à l'adhésion aux recommandations selon une séquence allant des connaissances (sensibilisation, familiarité), aux attitudes (accord, auto-efficacité, attente de résultats, inertie de la pratique antérieure), jusqu'aux obstacles comportementaux externes, fournissant une carte largement utilisée pour diagnostiquer les raisons pour lesquelles les recommandations ne sont pas suivies.

Cadre Consolidé pour la Recherche sur la Mise en Œuvre (CFIR)

Le CFIR organise les déterminants de la mise en œuvre en domaines couvrant l'intervention, le contexte interne et externe, les caractéristiques des individus et le processus de mise en œuvre, offrant une manière structurée d'évaluer le contexte avant et pendant un effort de mise en œuvre.

Mechanisms

L'adhésion est façonnée par une chaîne de déterminants. Cabana et al. les ont cartographiés, allant du manque de sensibilisation ou de familiarité, en passant par le désaccord, la faible auto-efficacité, le doute quant aux résultats et l'inertie des pratiques antérieures, jusqu'aux obstacles externes liés au patient et à l'environnement. Grol et ses collègues ont montré que les attributs intrinsèques d'une recommandation, tels que le fait d'être fondée sur des preuves, concrète et ne nécessitant pas de changement des routines existantes, prédisent si elle sera suivie. Étant donné que les obstacles varient selon le contexte, des cadres de mise en œuvre tels que le CFIR sont utilisés pour diagnostiquer le contexte, et les interventions adaptées aux obstacles identifiés, combinant souvent plusieurs composantes, tendent à être plus efficaces que la diffusion passive, bien que les tailles d'effet soient généralement modestes.

Clinical relevance

Les écarts persistants entre les soins recommandés et les soins réellement prodigués constituent un problème central dans l'amélioration de la qualité, et ce sujet explique les déterminants qui sont à l'origine de ces écarts. Il s'agit d'un matériel de référence sur la méthode de mise en œuvre au niveau du système et non d'une source de conseils diagnostiques ou thérapeutiques individualisés.

Evidence & guidelines

Les références clés incluent la revue systématique de Cabana et al. (1999) sur les obstacles à l'adhésion des médecins, l'analyse observationnelle de Grol et al. (1998) sur les attributs des recommandations qui influencent leur utilisation, la synthèse de Grol et Grimshaw (2003) sur la mise en œuvre efficace, la revue Cochrane des interventions adaptées par Baker et al. (2015), et le Cadre Consolidé pour la Recherche sur la Mise en Œuvre (Consolidated Framework for Implementation Research - Damschroder et al., 2009).

History

À la fin des années 1990, il était clair que la production de recommandations n'assurait pas leur utilisation, et le cadre de Cabana et al. de 1999 a fourni une taxonomie durable des obstacles. Les années 2000 ont vu l'essor de la science de la mise en œuvre, avec des cadres tels que le CFIR et une littérature croissante d'essais sur les stratégies de diffusion et de mise en œuvre, culminant avec la preuve que les approches adaptées et multifacettes surpassent généralement la distribution passive.

Debates

Les stratégies adaptées et multifacettes valent-elles leur coût supplémentaire ?

Les interventions adaptées peuvent améliorer l'adhésion par rapport à la diffusion passive, mais les effets sont souvent modestes et variables, et il existe un débat continu sur la meilleure façon d'identifier les déterminants pertinents et si un plus grand nombre de composantes entraîne de manière fiable un changement plus important.

Key figures

• Michael Cabana
• Richard Grol
• Jeremy Grimshaw
• Laura Damschroder
• Richard Baker

Seminal works

• cabana-1999
• grol-2003
• damschroder-2009

Frequently asked questions

Pourquoi la publication d'une recommandation ne modifie-t-elle pas la pratique à elle seule ?

La sensibilisation n'est que le premier de nombreux déterminants ; l'adhésion dépend également de l'accord avec la recommandation, de la confiance et des attentes des cliniciens, des routines établies, ainsi que des facteurs liés aux patients et au système. Par conséquent, la diffusion passive laisse généralement un écart important que seule une mise en œuvre active et adaptée peut combler.

Qu'est-ce que l'audit et la rétroaction ?

L'audit et la rétroaction sont une stratégie de mise en œuvre qui mesure la performance réelle des cliniciens ou des équipes par rapport à une norme et leur en rend compte ; c'est l'une des nombreuses composantes souvent combinées dans des efforts multifacettes pour améliorer l'adhésion aux recommandations.