Réanimation liquidienne et équilibre hydrique

La réanimation liquidienne est l'administration de liquides intraveineux pour restaurer le volume circulant et la perfusion tissulaire en cas de choc et d'autres états d'hypovolémie. L'équilibre hydrique est le bilan continu des apports et des pertes liquidiennes. En réanimation, le choix du liquide et le bilan cumulatif sont cruciaux : un apport liquidien insuffisant entraîne une hypoperfusion tissulaire, tandis qu'un bilan positif persistant et une surcharge liquidienne sont eux-mêmes associés à des effets délétères.

Definition

La réanimation liquidienne et l'équilibre hydrique désignent l'utilisation de liquides intraveineux pour restaurer et maintenir le volume intravasculaire et la perfusion tissulaire, ainsi que le calcul des apports liquidiens totaux par rapport aux pertes afin d'évaluer l'équilibre hydrique net chez les patients gravement malades.

Scope

Ce sujet aborde l'objectif de la réanimation liquidienne, les principaux types de liquides et leur distribution, le concept d'équilibre hydrique cumulatif et les préjudices liés à la surcharge liquidienne, ainsi que les essais majeurs comparant les liquides. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif des principes et des preuves ; il ne prescrit pas de volumes, de débits ou d'objectifs liquidiens pour un patient donné.

Key concepts

• Cristalloïdes versus colloïdes
• Solutions équilibrées versus sérum physiologique
• Distribution du volume dans les compartiments corporels
• Équilibre hydrique cumulatif et surcharge liquidienne
• Réponse au remplissage (fluid responsiveness)
• Phases de réanimation, d'optimisation et de dé-réanimation

Mechanisms

Les liquides intraveineux augmentent le volume de l'espace intravasculaire à un degré qui dépend de leur composition : les cristalloïdes se distribuent dans tout l'espace extracellulaire, de sorte qu'une fraction seulement reste intravasculaire, tandis que les colloïdes sont conçus pour être retenus plus longtemps dans le compartiment vasculaire. L'objectif est d'augmenter le volume d'éjection systolique et l'apport en oxygène chez les patients répondeurs au remplissage (volume-responsive). Étant donné qu'une grande partie des cristalloïdes administrés quitte la circulation, les réanimations importantes contribuent à l'œdème interstitiel et à un bilan cumulatif positif. Les solutions riches en chlorure, telles que le sérum physiologique (normal saline), peuvent provoquer une acidose hyperchlorémique, ce qui a motivé leur comparaison avec les solutions équilibrées. Un cadre conceptuel distingue la réanimation précoce de l'optimisation ultérieure et de la dé-réanimation, cette dernière visant à éliminer le liquide accumulé une fois le choc résolu.

Clinical relevance

L'administration de liquides intraveineux est l'une des interventions les plus fréquentes en soins intensifs, et une réanimation inadéquate ainsi qu'une surcharge liquidienne sont associées à de moins bons résultats. Ainsi, la compréhension des principes liquidiens et des preuves issues des essais comparatifs est essentielle à la maîtrise des soins intensifs. Cette entrée résume ces preuves à des fins de référence et d'éducation ; le type, la quantité et le moment d'administration des liquides pour un patient donné sont des décisions cliniques qui dépassent son champ d'application.

Epidemiology

La réanimation liquidienne est administrée à la plupart des patients en état de choc, et un bilan hydrique cumulatif positif pendant une maladie grave a été maintes fois associé à une mortalité plus élevée et à des dysfonctionnements d'organes, y compris l'insuffisance rénale aiguë, bien que la direction de la causalité soit débattue. De grands essais pragmatiques ont comparé les types de cristalloïdes et les cristalloïdes aux colloïdes.

History

Les solutions cristalloïdes et colloïdes sont utilisées pour la réanimation depuis le XXe siècle, mais la littérature moderne en soins intensifs a de plus en plus remis en question le choix du liquide et le volume administré. Des essais ont soulevé des préoccupations de sécurité concernant certains colloïdes, de grandes études ont comparé l'albumine au sérum physiologique, et des essais pragmatiques ont comparé les cristalloïdes équilibrés au sérum physiologique. Parallèlement, les données observationnelles liant un bilan positif cumulatif à des effets délétères ont déplacé l'accent vers des stratégies liquidiennes conservatrices et la dé-réanimation.

Debates

Cristalloïdes équilibrés ou sérum physiologique ?

La question de savoir si les cristalloïdes équilibrés (tamponnés) améliorent les résultats par rapport au sérum physiologique riche en chlorure a été testée dans de grands essais pragmatiques avec des différences modestes et pas entièrement cohérentes, et la question du cristalloïde par défaut optimal reste en discussion.

Un bilan hydrique positif est-il une cause de préjudice ou un marqueur de gravité ?

Un bilan hydrique cumulatif positif est constamment associé à de moins bons résultats, mais la question de savoir si l'excès de liquide cause un préjudice ou marque simplement des patients plus gravement malades ayant reçu plus de liquide n'est pas entièrement résolue, ce qui complique la détermination de l'agressivité avec laquelle la dé-réanimation doit être menée.

Key figures

• John Myburgh
• Matthew Semler
• Todd Rice
• Andrew Rhodes

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre les cristalloïdes et les colloïdes ?

Les cristalloïdes sont des solutions salines ou tamponnées qui se distribuent dans tout l'espace extracellulaire, de sorte qu'une partie seulement reste dans la circulation, tandis que les colloïdes contiennent des molécules plus grandes destinées à rester plus longtemps dans le compartiment vasculaire ; le bénéfice comparatif des colloïdes n'a pas été clairement établi.

Pourquoi l'équilibre hydrique cumulatif est-il important ?

Un bilan hydrique positif persistant, reflétant plus de liquide administré que de liquide éliminé, est associé à l'œdème et à de moins bons résultats, y compris un dysfonctionnement d'organe, c'est pourquoi les soins ultérieurs s'orientent souvent vers l'élimination du liquide accumulé une fois le choc résolu.