Réanimation volémique et sanguine

La réanimation volémique et sanguine est la restauration du volume circulant et de la capacité de transport d'oxygène chez un patient ayant subi une perte de sang, à l'aide de fluides intraveineux et de produits sanguins. Dans les soins de traumatologie modernes, l'accent s'est déplacé des grands volumes de cristalloïdes vers un remplacement précoce et équilibré des composants sanguins, associé à une retenue dans l'augmentation de la pression artérielle jusqu'à ce que l'hémorragie soit contrôlée.

Definition

La réanimation volémique et sanguine est l'administration de fluides intraveineux et de produits sanguins pour restaurer le volume circulant, la perfusion tissulaire et la capacité de transport d'oxygène après une hémorragie, de plus en plus administrée sous forme de remplacement équilibré des composants sanguins plutôt que de cristalloïdes seuls.

Scope

Ce sujet aborde les concepts sous-jacents à la réanimation traumatique : la distinction entre les cristalloïdes et les produits sanguins, la transfusion équilibrée (de contrôle des dommages), l'hypotension permissive, et les méfaits de la sur-réanimation avec des fluides clairs. Il s'agit d'un aperçu de référence sur la manière dont le domaine raisonne sur le remplacement volémique et ne fournit pas de volumes, de ratios pour un patient donné, de déclencheurs de transfusion, ou d'instructions de traitement individualisées.

Core questions

• Pourquoi la pratique est-elle passée des grands volumes de cristalloïdes à une réanimation précoce par produits sanguins ?
• Quelle est la justification de la limitation de la restauration de la pression artérielle avant le contrôle de l'hémorragie ?
• En quoi les cristalloïdes et les produits sanguins diffèrent-ils dans ce qu'ils restaurent ?

Key concepts

• Cristalloïdes versus produits sanguins
• Réanimation de contrôle des dommages (équilibrée)
• Hypotension permissive
• Transfusion massive et ratios de composants
• Coagulopathie de dilution et induite par la réanimation
• Méfaits de la sur-réanimation par cristalloïdes
• La triade létale (hypothermie, acidose, coagulopathie)

Mechanisms

L'hémorragie épuise à la fois le volume intravasculaire et la masse de globules rouges, réduisant la perfusion et l'apport d'oxygène. Les cristalloïdes augmentent transitoirement le volume mais diluent les facteurs de coagulation et les globules rouges et peuvent aggraver la coagulopathie et l'œdème tissulaire lorsqu'ils sont administrés en grandes quantités. Remplacer le sang par du sang, dans des proportions équilibrées de globules rouges, de plasma et de plaquettes, restaure plus fidèlement ce qui a été perdu et soutient la coagulation. Le concept d'hypotension permissive reflète la préoccupation qu'une augmentation agressive de la pression artérielle avant que la source d'hémorragie ne soit contrôlée puisse perturber le caillot formé et augmenter la perte de sang. Ensemble, ces idées constituent la réanimation de contrôle des dommages, visant à interrompre le cycle auto-entretenu de l'hémorragie, de la dilution, de l'acidose et de l'hypothermie.

Clinical relevance

La stratégie de réanimation est une question centrale, fondée sur des preuves, en traumatologie et en soins intensifs, et la compréhension de ses principes est nécessaire pour lire les essais et les directives pertinents. Cette entrée décrit ces principes à un niveau conceptuel et n'est explicitement pas une source de volumes de fluides, de ratios de transfusion, de cibles de pression artérielle ou d'autres décisions de traitement individualisées.

History

Pendant une grande partie du XXe siècle, le choc hémorragique a été traité avec de grands volumes de cristalloïdes. L'essai de Bickell et al. de 1994 sur les traumatismes pénétrants du tronc a remis en question le remplissage liquidien agressif immédiat, et l'expérience militaire et civile accumulée a par la suite favorisé l'utilisation précoce et équilibrée des produits sanguins. L'essai PROPPR (Holcomb et al., 2015) a comparé les ratios de transfusion dans les traumatismes graves, et les éditions successives des directives européennes sur l'hémorragie traumatique ont consolidé l'approche de contrôle des dommages.

Debates

Quel ratio de composants sanguins soutient le mieux le patient traumatisé hémorragique ?

Des essais tels que PROPPR ont comparé des ratios 1:1:1 avec des ratios 1:1:2 de plasma, de plaquettes et de globules rouges ; les différences dans le critère de jugement principal de mortalité n'étaient pas statistiquement significatives, laissant le ratio optimal et son individualisation comme une question continue.

Jusqu'où la pression artérielle doit-elle être restaurée avant que l'hémorragie ne soit contrôlée ?

L'hypotension permissive vise à éviter le délogement du caillot, mais le degré approprié et les groupes de patients chez qui elle est sûre, en particulier ceux souffrant de lésions cérébrales traumatiques, restent débattus.

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

Pourquoi administrer des produits sanguins plutôt que de simples fluides intraveineux après une hémorragie majeure ?

Les fluides cristalloïdes restaurent le volume mais diluent les globules rouges et les facteurs de coagulation ; remplacer le sang par des composants sanguins équilibrés restaure plus fidèlement la capacité de transport d'oxygène et la capacité de coagulation, ce que les cristalloïdes à grand volume ne font pas.

Qu'est-ce que l'hypotension permissive ?

C'est la stratégie d'accepter une pression artérielle inférieure à la normale jusqu'à ce qu'une source d'hémorragie soit contrôlée, en partant du principe qu'une augmentation agressive de la pression au préalable peut déloger le caillot et augmenter la perte de sang ; son utilisation est individualisée et débattue.