Remplissage vasculaire

Le remplissage vasculaire est l'administration délibérée de liquide par voie intraveineuse afin de restaurer le volume circulant et la perfusion tissulaire chez les patients en état de choc ou présentant une instabilité hémodynamique. En tant que concept de soutien transversal, il s'applique aux états de choc hypovolémique, septique et autres, et ses questions centrales portent sur le type de liquide à utiliser, la quantité à administrer et la manière d'évaluer la réponse.

Definition

Le remplissage vasculaire est l'utilisation de liquides intraveineux – principalement des cristalloïdes, avec des colloïdes tels que l'albumine comme alternatives dans certains contextes – afin d'augmenter le volume intravasculaire et de restaurer la perfusion tissulaire chez les patients présentant une hypovolémie, un choc ou une autre instabilité hémodynamique.

Scope

Cette entrée aborde la justification de l'administration de liquides en cas d'insuffisance circulatoire, les principales classes de liquides de remplissage, le concept de la réponse aux fluides (fluid responsiveness) et les preuves générales comparant les choix de fluides. Il s'agit d'un sujet de référence qui évite délibérément de donner des volumes, des débits ou des recommandations posologiques spécifiques.

Key concepts

• Cristalloïdes versus colloïdes
• Solutions équilibrées (tamponnées) versus solution saline normale
• Réponse aux fluides (fluid responsiveness) et dépendance à la précharge
• Mesures dynamiques versus statiques du statut volémique
• Risques de surcharge liquidienne et d'œdème tissulaire
• Phase de réanimation versus dé-réanimation
• Objectifs de la réanimation tels que la perfusion et la clairance du lactate

Mechanisms

L'administration de liquide augmente le volume intravasculaire, le retour veineux et la précharge cardiaque ; dans une circulation dépendante de la précharge (répondant aux fluides), cela augmente le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque, et améliore l'apport d'oxygène aux tissus. Le bénéfice dépend de la position du patient sur la courbe de fonction cardiaque, de sorte que tous les patients ne répondent pas, et un excès de liquide peut s'échapper dans l'interstitium et provoquer un œdème et un dysfonctionnement organique. Le choix du liquide est également important : comme le soulignent Myburgh et Mythen, les cristalloïdes et les colloïdes diffèrent par leur effet volumique et leur sécurité, et la charge en chlorure des solutions salines non équilibrées diffère de celle des solutions équilibrées, un contraste examiné directement dans les essais SMART et SALT-ED.

Clinical relevance

Le remplissage vasculaire est l'une des interventions les plus courantes en médecine d'urgence et en soins intensifs, et la compréhension de sa physiologie et de ses compromis sous-tend la manière dont les cliniciens raisonnent pour soutenir une circulation défaillante. Cette entrée décrit le concept et les preuves comparatives ; il s'agit d'un matériel de référence qui ne spécifie pas les types de fluides, les volumes ou les débits pour un patient donné.

Evidence & guidelines

De grands essais randomisés ont façonné les preuves concernant le remplissage vasculaire : l'étude SAFE a comparé l'albumine à la solution saline en soins intensifs, et les essais appariés SMART et SALT-ED ont comparé les cristalloïdes équilibrés à la solution saline chez les adultes gravement malades et non gravement malades, respectivement. Conjugués à des synthèses de revues telles que celles de Myburgh et Mythen, ces essais encadrent le débat sur le choix des fluides. Ils sont cités pour décrire la base de preuves, et non pour recommander un fluide ou un régime particulier.

History

La thérapie liquidienne intraveineuse pour le collapsus circulatoire remonte aux perfusions de solution saline du XIXe siècle pendant les épidémies de choléra et a été affinée par les travaux du XXe siècle sur le choc et la réanimation chirurgicale. Plus récemment, l'attention s'est déplacée de la quantité de liquide à administrer vers le type de liquide, avec des essais tels que SAFE et les comparaisons SMART et SALT-ED testant les colloïdes par rapport aux cristalloïdes et les solutions équilibrées par rapport à la solution saline, et avec une reconnaissance croissante des méfaits de la surcharge liquidienne.

Debates

Cristalloïdes équilibrés versus solution saline normale

La crainte que la teneur élevée en chlorure de la solution saline normale puisse contribuer à des troubles acido-basiques et à des lésions rénales a motivé des essais comparant les solutions équilibrées à la solution saline ; les essais SMART et SALT-ED ont éclairé cette question, bien que l'ampleur et la constance de tout bénéfice restent débattues.

Cristalloïdes versus colloïdes

Les colloïdes ont longtemps été considérés comme plus efficaces pour augmenter le volume plasmatique que les cristalloïdes, mais des essais, y compris l'étude SAFE, n'ont trouvé aucun avantage global en termes de mortalité pour l'albumine par rapport à la solution saline dans la population générale des unités de soins intensifs, ce qui a orienté la pratique courante vers les cristalloïdes.

Key figures

• John A. Myburgh
• Michael G. Mythen
• Matthew W. Semler
• Wesley H. Self

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• safe-2004

Frequently asked questions

Quel est l'objectif du remplissage vasculaire ?

Restaurer le volume intravasculaire circulant et la perfusion tissulaire chez les patients présentant une hypovolémie ou un choc en augmentant la précharge et, chez les patients répondant aux fluides, le débit cardiaque et l'apport d'oxygène.

Tous les patients en état de choc sont-ils aidés par davantage de liquide ?

Non. Seule une circulation dépendante de la précharge (répondant aux fluides) augmente le débit cardiaque avec un volume supplémentaire ; chez les autres, un excès de liquide n'offre que peu de bénéfice et peut provoquer un œdème et un dysfonctionnement organique, c'est pourquoi l'évaluation de la réponse aux fluides est importante.