Lésion rénale aiguë en réanimation
La lésion rénale aiguë (LRA) est un déclin abrupt de la fonction rénale, définie par une augmentation de la créatininémie et/ou une diminution du débit urinaire sur une période de quelques heures à quelques jours. C'est l'une des complications organiques les plus fréquentes en unité de soins intensifs, où elle survient généralement dans le contexte de sepsis, de choc, de chirurgie majeure ou d'exposition néphrotoxique, et où elle est un marqueur indépendant d'un risque accru de décès et d'une maladie rénale chronique ultérieure.
Definition
La lésion rénale aiguë est une réduction abrupte (en moins de 7 jours) de la fonction rénale, identifiée par une augmentation de la créatininémie d'au moins 0,3 mg/dL en 48 heures ou d'au moins 1,5 fois la valeur de base, ou par une réduction soutenue du débit urinaire, et classée en trois stades de gravité croissante selon les critères KDIGO.
Scope
Ce sujet aborde la définition et la stadification de la LRA, ses principales causes et mécanismes chez les patients gravement malades, les critères consensuels utilisés pour la reconnaître, et son importance pronostique et épidémiologique. Il s'agit d'une entrée à visée de référence et éducative décrivant la conceptualisation et la classification de la LRA ; elle ne fournit pas de protocoles de prise en charge, d'ordres de fluides ou de posologies médicamenteuses.
Key concepts
- Stadification de la LRA selon KDIGO
- Critères de créatininémie et de débit urinaire
- Causes pré-rénales, intrinsèques (nécrose tubulaire aiguë) et post-rénales
- LRA associée au sepsis
- Transition de la LRA vers la maladie rénale chronique
- Biomarqueurs de la lésion tubulaire
- Définitions antérieures RIFLE et AKIN
Mechanisms
La LRA chez les patients gravement malades reflète le plus souvent une combinaison de perfusion rénale réduite, d'inflammation systémique, et de lésion microcirculatoire et tubulaire. Classiquement, les causes sont regroupées en pré-rénales (hypoperfusion due à l'hypovolémie ou au choc), intrinsèques (nécrose tubulaire aiguë, néphrotoxique ou ischémique), et post-rénales (obstruction). Dans le sepsis, les mécanismes hémodynamiques, inflammatoires et métaboliques agissent de concert plutôt qu'une seule insulte ischémique. Étant donné que la créatinine n'augmente qu'après une chute de la fonction, les définitions fonctionnelles détectent la lésion avec un délai, ce qui a motivé l'intérêt pour des biomarqueurs plus précoces du stress tubulaire. Même lorsque la fonction rénale récupère, un épisode de LRA peut laisser des dommages résiduels qui prédisposent à la maladie rénale chronique.
Clinical relevance
Reconnaître et stadifier la LRA est fondamental en réanimation car le syndrome est fréquent, affecte la gestion des fluides, des électrolytes et des médicaments, et signale un pronostic plus défavorable. Cette entrée explique comment la LRA est définie et stadifiée à des fins d'évaluation des preuves et d'éducation ; les décisions concernant le diagnostic, les fluides ou la thérapie d'un patient individuel relèvent de l'équipe soignante et dépassent le cadre de cette entrée.
Epidemiology
La LRA est identifiée chez une grande proportion des admissions en unité de soins intensifs lorsque les critères consensuels sont appliqués, et une minorité significative de patients affectés évolue vers des stades sévères ou nécessite une thérapie de remplacement rénal. Le sepsis est le principal facteur contributif dans les cohortes de patients gravement malades, et les survivants d'une LRA sévère présentent un risque à long terme élevé de maladie rénale chronique et de mortalité.
History
Historiquement appelée insuffisance rénale aiguë, le syndrome a longtemps manqué d'une définition uniforme, ce qui entravait la comparaison entre les études. Les critères RIFLE (2004) et la modification AKIN (2007) ont introduit des définitions graduées et consensuelles, et celles-ci ont été harmonisées dans les critères KDIGO en 2012, qui servent désormais de référence pour le diagnostic, la stadification et l'épidémiologie. Le changement de nom en lésion rénale aiguë a reflété la reconnaissance que des degrés moindres de lésion, en deçà d'une insuffisance manifeste, ont également un poids pronostique.
Debates
- La créatininémie est-elle un marqueur adéquat de la lésion rénale aiguë ?
- La créatinine augmente tardivement et est influencée par la masse musculaire, la dilution et la sécrétion tubulaire, elle détecte donc la lésion avec un délai ; la question de savoir si de nouveaux biomarqueurs de lésion tubulaire devraient compléter ou remplacer les critères fonctionnels pour une reconnaissance plus précoce reste une question active.
Key figures
- John Kellum
- Joseph Bonventre
- Lakhmir Chawla
- Rinaldo Bellomo
Related topics
Seminal works
- kdigo-2012
- thadhani-1996
- chawla-2014
Frequently asked questions
- Comment la lésion rénale aiguë est-elle définie en réanimation ?
- Selon les critères KDIGO : une augmentation de la créatininémie d'au moins 0,3 mg/dL en 48 heures ou d'au moins 1,5 fois la valeur de base en 7 jours, ou une diminution soutenue du débit urinaire, avec une gravité classée en trois stades.
- Pourquoi la LRA est-elle importante au-delà de l'épisode aigu ?
- Même lorsque la fonction rénale semble récupérer, un épisode de LRA est associé à un risque à long terme plus élevé de maladie rénale chronique et de décès, c'est pourquoi la LRA et la MRC sont décrites comme des syndromes interconnectés.