Épuration extrarénale continue (EERC)

L'épuration extrarénale continue (EERC) est une forme lente et continue de purification sanguine extracorporelle utilisée pour soutenir les patients gravement malades atteints d'insuffisance rénale aiguë sévère, en particulier ceux qui sont hémodynamiquement instables. En éliminant les solutés et l'eau progressivement sur plusieurs heures à plusieurs jours, plutôt que lors d'une courte séance intermittente, l'EERC vise à assurer un contrôle plus stable des fluides et des solutés avec un stress circulatoire moins abrupt.

Definition

L'épuration extrarénale continue est une technique d'épuration sanguine extracorporelle délivrée en continu (généralement 24 heures par jour) pour remplacer la fonction excrétrice rénale chez les patients gravement malades, éliminant les solutés par diffusion et/ou convection et l'eau par ultrafiltration.

Scope

Ce sujet couvre la justification de l'EERC, les principales modalités et les mécanismes de diffusion et de convection sur lesquels elles reposent, les questions de dose et de moment d'instauration abordées par de grands essais, et la relation entre l'EERC et l'hémodialyse intermittente. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif de cette modalité ; il ne fournit pas de prescriptions, de réglages de circuit, de schémas d'anticoagulation ou d'instructions spécifiques au patient.

Key concepts

• Diffusion (dialyse) et convection (hémofiltration)
• Ultrafiltration et élimination des fluides
• Modalités CVVH, CVVHD et CVVHDF
• Dose d'effluent (mL/kg/heure)
• Moment de l'instauration
• Tolérance hémodynamique versus hémodialyse intermittente
• Anticoagulation du circuit

Mechanisms

L'EERC fait circuler le sang à travers un circuit extracorporel et une membrane semi-perméable. Les solutés sont éliminés par diffusion lorsque le dialysat circule à contre-courant du sang (principe de l'hémodialyse) et par convection lorsqu'un gradient de pression entraîne l'eau plasmatique chargée en solutés à travers la membrane (hémofiltration), le volume retiré étant remplacé par un liquide de substitution. L'élimination nette de liquide est obtenue par ultrafiltration. Étant donné que l'échange se produit lentement et continuellement, les changements osmolaires et de volume sont plus doux que lors de la dialyse intermittente, ce qui justifie la préférence pour l'EERC chez les patients hémodynamiquement instables. La dose délivrée est exprimée en débit d'effluent normalisé par rapport au poids corporel, et un circuit extracorporel nécessite généralement une anticoagulation pour rester perméable.

Clinical relevance

L'EERC est une modalité essentielle de soutien d'organe en néphrologie de soins intensifs, et la compréhension de ses principes, de sa dose et de son moment d'instauration fait partie de l'interprétation des preuves issues des essais sur le soutien rénal. Cette entrée décrit la modalité et les preuves qui l'entourent à des fins de référence et d'éducation ; les choix concernant si, quand et comment délivrer l'épuration extrarénale pour un patient donné appartiennent à l'équipe soignante.

Epidemiology

Une minorité substantielle de patients atteints d'insuffisance rénale aiguë sévère en unité de soins intensifs reçoit une forme d'épuration extrarénale, et l'EERC est une modalité couramment utilisée pour ceux qui sont hémodynamiquement instables. Des essais randomisés ont éclairé la pratique concernant l'intensité de la thérapie et le moment de son instauration.

History

L'hémofiltration artério-veineuse continue a été introduite à la fin du XXe siècle pour soutenir les patients instables qui toléraient mal la dialyse intermittente, et les techniques veino-veineuses pompées ont ensuite supplanté l'approche artério-veineuse originale. L'essai de Ronco (2000) a attiré l'attention sur la question de la dose délivrée, l'essai RENAT et des études connexes ont examiné l'intensité de la thérapie, et des essais tels qu'AKIKI (Gaudry, 2016) et STARRT-AKI (2020) ont abordé le moment de l'instauration, façonnant collectivement la manière dont l'épuration extrarénale est prescrite en unité de soins intensifs.

Debates

Quand l'épuration extrarénale doit-elle être instaurée en cas d'IRA ?

La question de savoir si une instauration plus précoce et préventive améliore les résultats par rapport à l'attente des indications conventionnelles a été testée dans plusieurs grands essais avec des résultats divergents, et la balance des preuves ne soutient pas une instauration précoce systématique en l'absence d'indications urgentes.

Une dose délivrée plus élevée améliore-t-elle les résultats ?

Après que des signaux précoces aient suggéré un bénéfice d'une thérapie de plus haute intensité, des essais plus vastes n'ont pas confirmé d'avantage en termes de résultats pour des doses d'effluent plus élevées, recentrant l'attention sur l'administration d'une dose adéquate plutôt que maximale.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

En quoi l'EERC diffère-t-elle de l'hémodialyse intermittente ?

L'EERC élimine les solutés et les fluides lentement et continuellement sur de nombreuses heures, tandis que l'hémodialyse intermittente le fait rapidement en quelques heures ; l'approche progressive est généralement mieux tolérée par les patients hémodynamiquement instables.

Comment l'EERC élimine-t-elle les déchets et les fluides ?

Elle élimine les solutés par diffusion à travers une membrane (dialyse) et/ou par convection (hémofiltration), et élimine l'excès d'eau par ultrafiltration, le tout au sein d'un circuit extracorporel.