Choc hypovolémique

Le choc hypovolémique est une insuffisance circulatoire résultant d'une perte de volume intravasculaire suffisamment importante pour que le cœur ne puisse plus maintenir une perfusion tissulaire adéquate. Sa forme la plus aiguë et la plus spectaculaire est le choc hémorragique, où une perte sanguine rapide réduit la précharge, le débit cardiaque et l'apport en oxygène.

Definition

Le choc hypovolémique est un état de perfusion tissulaire inadéquate résultant d'une réduction critique du volume intravasculaire circulant – le plus souvent due à une hémorragie, mais aussi à des pertes liquidiennes sévères – qui diminue le retour veineux, la précharge cardiaque et le débit cardiaque en dessous du niveau nécessaire pour satisfaire la demande métabolique.

Scope

Cet article aborde la physiologie du choc par perte de volume, ses causes hémorragiques et non hémorragiques, les réponses compensatoires à la diminution de la précharge, ainsi que les grands principes et les preuves concernant la réanimation. Il s'agit d'un sujet de référence qui ne fournit pas de seuils de transfusion, de volumes de fluides ou de gestion individualisée.

Key concepts

• Précharge et retour veineux réduits
• Perte de volume hémorragique versus non hémorragique
• Tachycardie et vasoconstriction compensatoires
• Hypovolémie compensée versus décompensée
• Coagulopathie induite par le traumatisme
• Concepts de réanimation de contrôle des dommages et équilibrée
• Triade létale d'hypothermie, d'acidose et de coagulopathie

Mechanisms

La perte de volume intravasculaire réduit le retour veineux et la précharge cardiaque, diminuant ainsi le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque. Au début, une activation sympathique compensatoire produit une tachycardie et une vasoconstriction qui peuvent maintenir la pression artérielle ; un volume significatif peut donc être perdu avant l'apparition d'une hypotension manifeste (choc compensé). Une fois la compensation épuisée, la pression et la perfusion chutent (choc décompensé). Dans le choc hémorragique, la perte sanguine continue est aggravée par la coagulopathie induite par le traumatisme et par les dérèglements interactifs de l'hypothermie, de l'acidose et de la coagulopathie. La revue de Cannon et la littérature sur la classification des chocs décrivent cette physiopathologie de la perte de volume et sa distinction des autres catégories de choc.

Clinical relevance

Le choc hypovolémique et hémorragique est central dans les soins traumatologiques et d'urgence, et la compréhension de sa physiologie sous-jacente éclaire la manière dont les cliniciens évaluent les saignements et les pertes de volume. Cet article présente le concept et les bases factuelles, y compris la recherche sur la réanimation ; il s'agit d'une connaissance de référence et non d'un protocole de prise en charge d'un patient hémorragique individuel.

Epidemiology

L'hémorragie est une cause majeure de décès évitables après un traumatisme dans le monde entier, et le choc hypovolémique est un facteur déterminant de la mortalité précoce due aux traumatismes. Le fardeau pèse lourdement sur les populations plus jeunes en raison des blessures, et les résultats dépendent fortement du taux et du contrôle de la perte sanguine.

Evidence & guidelines

La compréhension contemporaine de la réanimation du choc hémorragique a été façonnée par de grands essais, notamment CRASH-2, qui a examiné l'acide tranexamique antifibrinolytique chez les patients traumatisés hémorragiques, parallèlement à l'évolution plus large vers une réanimation équilibrée et de contrôle des dommages (damage-control resuscitation) décrite dans la littérature de revue. Ces travaux sont cités pour esquisser le paysage des preuves plutôt que pour prescrire des interventions spécifiques.

History

Le choc hypovolémique est reconnu depuis les premières études sur le choc traumatique en chirurgie de guerre, qui ont lié la perte sanguine à l'effondrement circulatoire. Les travaux du XXe siècle ont clarifié le rôle de la précharge et des mécanismes compensatoires, tandis que les soins traumatologiques modernes ont mis l'accent sur le contrôle rapide de l'hémorragie et la réanimation équilibrée, et des essais tels que CRASH-2 ont apporté des preuves sur les adjuvants à la prise en charge des saignements.

Debates

Avec quelle agressivité le volume doit-il être remplacé avant que le saignement ne soit contrôlé ?

La crainte que de grands volumes précoces de cristalloïdes puissent aggraver le saignement et diluer les facteurs de coagulation a orienté la réflexion vers une réanimation équilibrée, basée sur les produits sanguins et de contrôle des dommages, mais la stratégie et les objectifs optimaux restent un domaine d'étude et de débat actifs.

Key figures

• Jeremy W. Cannon
• Ian Roberts
• Haleema Shakur-Still

Seminal works

• cannon-2018
• crash2-2010

Frequently asked questions

Quelles sont les causes du choc hypovolémique ?

Il résulte d'une perte critique de volume intravasculaire, le plus souvent une hémorragie, mais aussi des pertes liquidiennes non hémorragiques sévères, ce qui réduit la précharge et le débit cardiaque en dessous des besoins tissulaires.

Pourquoi la pression artérielle peut-elle rester normale au début du choc hypovolémique ?

La tachycardie et la vasoconstriction compensatoires peuvent maintenir la pression artérielle lors d'une perte de volume précoce (compensée), de sorte que l'hypotension peut n'apparaître qu'après l'accumulation d'un déficit substantiel.