Choc hémorragique et réanimation liquidienne

Le choc hémorragique est un état de perfusion tissulaire inadéquate causé par une perte de sang aiguë, où l'apport en oxygène devient inférieur aux besoins des tissus. La réanimation liquidienne désigne les stratégies utilisées pour restaurer le volume circulant et la capacité de transport d'oxygène pendant que l'hémorragie est maîtrisée, et la pratique contemporaine privilégie la transfusion équilibrée de produits sanguins plutôt que de grands volumes de cristalloïdes.

Definition

Le choc hémorragique est une insuffisance circulatoire résultant d'une perte aiguë de volume sanguin suffisante pour compromettre la perfusion tissulaire et l'apport en oxygène ; la réanimation liquidienne est la restauration de la perfusion et de la capacité de transport d'oxygène, de plus en plus réalisée avec des produits sanguins équilibrés parallèlement à un contrôle définitif de l'hémorragie.

Scope

Cette entrée couvre la physiopathologie de la perte sanguine et de la triade létale, la reconnaissance du choc hémorragique, et les principes qui distinguent la réanimation moderne (fluides restreints avant le contrôle de l'hémorragie, transfusion équilibrée et thérapie antifibrinolytique) des approches plus anciennes basées sur de grands volumes de cristalloïdes. Elle traite de la réanimation comme d'un sujet de référence et ne fournit ni posologies, ni seuils transfusionnels, ni gestion individualisée.

Core questions

• Comment une perte de sang aiguë produit-elle un choc et la triade létale auto-entretenue ?
• Pourquoi la pratique est-elle passée des grands volumes de cristalloïdes à une réanimation restreinte, basée sur les produits sanguins ?
• Quelle est la justification de la transfusion de plasma, de plaquettes et de globules rouges dans des ratios équilibrés ?
• Quel rôle la thérapie antifibrinolytique joue-t-elle chez les patients traumatisés hémorragiques ?

Key concepts

• Hypoperfusion tissulaire et dette d'oxygène
• La triade létale : hypothermie, acidose, coagulopathie
• Coagulopathie induite par le traumatisme
• Hypotension permissive / réanimation restreinte
• Transfusion équilibrée (1:1:1) de produits sanguins
• Protocole de transfusion massive
• Thérapie antifibrinolytique
• Réanimation en contrôle des dommages

Mechanisms

La perte de sang aiguë réduit la précharge et le débit cardiaque, diminuant l'apport en oxygène et poussant les tissus vers un métabolisme anaérobie, ce qui génère du lactate et une acidose métabolique. L'acidose et l'hypothermie altèrent la cascade de coagulation et la fonction plaquettaire, tandis que l'hémorragie continue consomme et dilue les facteurs de coagulation, produisant une coagulopathie induite par le traumatisme qui aggrave l'hémorragie. Cette interaction d'hypothermie, d'acidose et de coagulopathie constitue la triade létale. La réanimation moderne vise à interrompre ce cycle en limitant les cristalloïdes (qui diluent les facteurs de coagulation et peuvent déloger le caillot lorsqu'ils sont administrés avant le contrôle de l'hémorragie), en transfusant des composants sanguins dans des proportions équilibrées pour remplacer ce qui est perdu, et en utilisant une thérapie antifibrinolytique pour réduire la lyse du caillot, pendant que l'hémorragie est contrôlée chirurgicalement ou par radiologie interventionnelle.

Clinical relevance

L'hémorragie est une cause majeure de décès précoce, potentiellement évitable, après un traumatisme. Les principes de reconnaissance du choc et de réanimation avec des produits sanguins équilibrés sont donc essentiels aux soins traumatologiques et à la lecture de la littérature sur les traumatismes. Cette entrée décrit ces principes à titre de référence et d'orientation ; ce n'est pas un protocole, et les décisions concernant les fluides, la transfusion et les médicaments nécessitent un jugement clinique et le respect des directives institutionnelles.

Epidemiology

L'hémorragie représente une part importante des décès traumatiques précoces à l'hôpital et des décès sur le champ de bataille potentiellement évitables. La gravité varie d'une perte de sang compensée avec une pression artérielle préservée à un choc profond ; les résultats s'aggravent avec le retard dans le contrôle de l'hémorragie et avec une coagulopathie établie.

History

La réanimation traumatique à la fin du XXe siècle reposait fortement sur l'administration précoce de grands volumes de cristalloïdes. L'essai de Bickell (1994) a remis en question l'administration immédiate et agressive de fluides dans les traumatismes pénétrants du tronc, et l'expérience militaire et civile subséquente a orienté la pratique vers la réanimation en contrôle des dommages (damage-control resuscitation) : fluides restreints, transfusion équilibrée de produits sanguins et contrôle de l'hémorragie. L'essai CRASH-2 (2010) a ensuite établi un bénéfice de survie de l'acide tranexamique précoce chez les patients traumatisés hémorragiques, et l'essai PROPPR (2015) a examiné les ratios de transfusion équilibrée.

Debates

Quel est le ratio optimal de transfusion de produits sanguins ?

L'essai PROPPR n'a pas montré de différence significative dans les critères de jugement primaires de mortalité entre les ratios 1:1:1 et 1:1:2, mais a révélé que les patients du groupe 1:1:1 obtenaient plus souvent l'hémostase et présentaient moins de décès par exsanguination, laissant le ratio optimal précis et l'approche une discussion continue.

Dans quelle mesure la réanimation pré-contrôle doit-elle être restrictive ?

Les stratégies de réanimation restreinte ou d'hypotension permissive visent à éviter de perturber le caillot et de diluer la coagulation avant que l'hémorragie ne soit contrôlée, mais les objectifs appropriés diffèrent selon le type de lésion (par exemple, les traumatismes crâniens) et restent débattus.

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

Pourquoi les grands volumes de cristalloïdes ne sont-ils plus privilégiés chez les patients traumatisés hémorragiques ?

Les grands volumes de cristalloïdes diluent les facteurs de coagulation, peuvent aggraver l'hypothermie et l'acidose, et peuvent déloger le caillot avant que l'hémorragie ne soit contrôlée ; la réanimation équilibrée par produits sanguins remplace plus fidèlement ce qui est perdu.

Qu'est-ce que la triade létale ?

C'est la combinaison auto-entretenue d'hypothermie, d'acidose et de coagulopathie qui se développe chez les patients présentant une hémorragie sévère et qui aggrave l'hémorragie et le pronostic.