Classification des états de choc

La classification des états de choc organise les nombreuses causes d'insuffisance circulatoire aiguë en un petit nombre de catégories physiologiques définies par la perturbation hémodynamique dominante. Le schéma moderne dominant reconnaît quatre mécanismes – hypovolémique, cardiogénique, obstructif et distributif – qui, ensemble, fournissent un cadre de raisonnement pour comprendre les causes de la défaillance circulatoire.

Definition

La classification des états de choc est le regroupement des états de choc en catégories physiologiques – généralement hypovolémique, cardiogénique, obstructif et distributif – selon la perturbation principale du volume intravasculaire, de la fonction de pompe cardiaque, de l'obstruction mécanique au flux ou du tonus vasculaire.

Scope

Cet article aborde la justification de la classification du choc par mécanisme plutôt que par la seule étiologie, la taxonomie hémodynamique à quatre catégories et ses caractéristiques distinctives, ainsi que la manière dont ces catégories se rapportent à la précharge, à la fonction de pompe, au tonus vasculaire et à l'obstruction au flux. Il s'agit d'un sujet conceptuel et ne fournit pas d'algorithmes diagnostiques ni de recommandations de traitement.

Key concepts

• Choc hypovolémique (précharge réduite due à une perte de volume)
• Choc cardiogénique (défaillance primaire de la pompe)
• Choc obstructif (impédance mécanique au remplissage ou à l'éjection)
• Choc distributif (perte du tonus vasculaire et mauvaise distribution du flux)
• Classification basée sur le mécanisme versus basée sur l'étiologie
• États de choc mixtes et évolutifs
• Débit cardiaque et résistances vasculaires systémiques comme axes de classification

Mechanisms

La classification repose sur l'identification du déterminant de la perfusion tissulaire qui a fait défaut. Le choc hypovolémique résulte d'une perte de volume intravasculaire et d'une précharge réduite ; le choc cardiogénique d'une défaillance du cœur en tant que pompe ; le choc obstructif d'une barrière mécanique au remplissage ou à l'éjection cardiaque, telle qu'un pneumothorax sous tension, une tamponnade ou une embolie pulmonaire massive ; et le choc distributif d'une chute du tonus vasculaire avec une mauvaise distribution d'un débit cardiaque souvent préservé ou élevé, comme dans la septicémie ou l'anaphylaxie. L'introduction de la catégorie distributive par Weil et Shubin, ainsi que les revues ultérieures et le consensus de l'ESICM, cadrent ces mécanismes en termes de débit cardiaque et de résistances vasculaires systémiques. En pratique, les états de choc peuvent être mixtes ou évoluer d'une catégorie à l'autre.

Clinical relevance

Une classification basée sur les mécanismes aide les cliniciens et les apprenants à structurer leur raisonnement concernant un patient en insuffisance circulatoire et constitue l'épine dorsale conceptuelle de l'enseignement sur le choc. Cet article présente la taxonomie comme une connaissance de référence ; il décrit comment le choc est catégorisé et n'est pas un protocole de diagnostic ou de traitement pour un patient individuel.

Epidemiology

Parmi les états de choc classifiés en soins intensifs, le choc distributif – principalement septique – est le plus fréquent, suivi par les chocs hypovolémique et cardiogénique, le choc obstructif étant le moins fréquent, comme rapporté dans les cohortes de choc circulatoire. Les distributions diffèrent entre les populations des services d'urgence, de traumatologie et de soins intensifs.

History

Les descriptions du début du XXe siècle traitaient le choc principalement comme un effondrement post-traumatique unique. La proposition de Weil et Shubin en 1971 de reclasser le choc par mécanisme, et en particulier de reconnaître une catégorie distributive, a marqué un tournant vers la taxonomie physiologique utilisée aujourd'hui. Des revues ultérieures et le consensus de l'ESICM de 2014 ont consolidé le schéma à quatre catégories et l'ont lié à des variables hémodynamiques mesurables.

Debates

Le choc doit-il être classifié par mécanisme ou par étiologie ?

Les schémas basés sur les mécanismes regroupent des causes disparates par leur perturbation hémodynamique commune et facilitent le raisonnement clinique, mais certaines causes produisent des tableaux mixtes ou évolutifs qui chevauchent les catégories, ainsi, l'étiologie et le mécanisme sont souvent utilisés conjointement plutôt qu'en opposition.

Key figures

• Max Harry Weil
• Herbert Shubin
• Jean-Louis Vincent
• Daniel De Backer

Seminal works

• weil-1971
• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

Combien de types de choc existe-t-il ?

Le schéma physiologique largement enseigné reconnaît quatre mécanismes : hypovolémique, cardiogénique, obstructif et distributif. Certaines sources subdivisent davantage, mais ces quatre catégories constituent le cadre standard.

À quelle catégorie appartient le choc septique ?

Le choc septique est la forme prototypique du choc distributif, caractérisé par une perte du tonus vasculaire et une mauvaise distribution du flux sanguin malgré un débit cardiaque souvent préservé ou élevé.