Choc septique

Le choc septique est la forme la plus grave de sepsis, dans laquelle une réponse de l'hôte dérégulée à l'infection produit des anomalies circulatoires et cellulaires-métaboliques suffisamment profondes pour augmenter substantiellement le risque de décès. C'est le choc distributif prototypique, caractérisé par une vasodilatation, une hypotension qui persiste malgré l'apport volémique, et une hypoperfusion tissulaire reflétée par une élévation du lactate.

Definition

Selon le consensus Sepsis-3, le choc septique est un sous-ensemble du sepsis dans lequel les anomalies circulatoires et cellulaires-métaboliques sous-jacentes sont suffisamment profondes pour augmenter substantiellement la mortalité, identifié cliniquement par un sepsis avec une hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne adéquate, associée à une élévation du lactate sérique malgré une réanimation volémique adéquate.

Scope

Cet article aborde la définition consensuelle du choc septique, sa place dans le spectre du sepsis, la physiopathologie distributive qui le caractérise, et l'évolution des preuves concernant la réanimation. Il s'agit d'un sujet de référence et ne fournit pas de seuils pour la posologie, les volumes de fluides ou la prise en charge individualisée.

Key concepts

• Réponse de l'hôte dérégulée à l'infection
• Choc distributif (vasodilatateur)
• Hypotension dépendante des vasopresseurs
• Hyperlactatémie comme marqueur de perfusion
• Définition consensuelle Sepsis-3
• Cible de pression artérielle moyenne
• Contrôle de la source et rôle des soins opportuns

Mechanisms

Le choc septique résulte d'une réponse dérégulée à l'infection dans laquelle les médiateurs inflammatoires provoquent une vasodilatation généralisée, une augmentation de la perméabilité vasculaire et un dysfonctionnement microcirculatoire. Il en résulte une chute de la résistance vasculaire systémique et une mauvaise distribution du flux sanguin, de sorte que l'apport d'oxygène aux tissus devient inadéquat malgré un débit cardiaque souvent normal ou élevé – la caractéristique du choc distributif. L'hypotension persistante et l'hyperlactatémie reflètent cette hypoperfusion. Le consensus Sepsis-3 a recadré le choc septique autour de ces anomalies circulatoires et cellulaires-métaboliques plutôt qu'autour des anciens critères de réponse inflammatoire systémique.

Clinical relevance

Le choc septique est une urgence à forte mortalité, et la compréhension de sa définition et de sa physiologie est fondamentale pour la reconnaissance par les cliniciens des patients infectés les plus gravement atteints. Cet article décrit le concept et la base de preuves, y compris la manière dont les stratégies de réanimation ont été étudiées ; il s'agit d'un matériel de référence et ne constitue pas des instructions de traitement pour un patient individuel.

Epidemiology

Le choc septique est la forme la plus courante de choc distributif observée en soins intensifs et entraîne une mortalité élevée, historiquement rapportée dans une fourchette allant d'environ un tiers à plus de la moitié des cas selon la population et l'époque. Les estimations d'incidence varient selon la définition utilisée et la détection des cas, et les travaux Sepsis-3 ont été motivés en partie par le besoin d'une identification plus cohérente.

Evidence & guidelines

Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign synthétisent les preuves concernant la reconnaissance et la prise en charge des patients atteints de sepsis et de choc septique, et la déclaration Sepsis-3 fournit la définition consensuelle actuelle. L'essai de thérapie guidée par objectifs précoces de Rivers a façonné une génération de pratiques de réanimation, et des essais ultérieurs tels que ProMISe (Mouncey et al., 2015) ont réexaminé la réanimation protocolisée par rapport aux soins habituels. Ces travaux sont cités ici pour décrire le paysage des preuves, et non pour recommander un protocole.

History

Les définitions du sepsis et du choc septique ont considérablement évolué au fil du temps. Le consensus des années 1990 a défini le sepsis autour des critères de réponse inflammatoire systémique ; l'essai de thérapie guidée par objectifs précoces de Rivers en 2001 a ensuite concentré l'attention sur la réanimation hémodynamique précoce. En 2016, le consensus Sepsis-3 a redéfini le sepsis comme un dysfonctionnement d'organe potentiellement mortel résultant d'une réponse dérégulée de l'hôte et a caractérisé le choc septique par une hypotension nécessitant des vasopresseurs et une hyperlactatémie, et les recommandations successives de la Surviving Sepsis Campaign ont mis à jour les recommandations de soins de soutien.

Debates

La thérapie guidée par objectifs précoces protocolisée améliore-t-elle les résultats par rapport aux soins habituels ?

L'essai monocentrique de Rivers a rapporté un bénéfice en termes de mortalité grâce à un ensemble de mesures de réanimation protocolisées, mais des essais multicentriques ultérieurs, y compris ProMISe, n'ont trouvé aucun avantage à des soins strictement protocolisés par rapport aux soins habituels contemporains, ce qui a incité à évoluer vers une reconnaissance précoce et une réanimation individualisée plutôt qu'un algorithme fixe.

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

Comment le choc septique est-il défini selon Sepsis-3 ?

Il s'agit d'un sepsis avec des anomalies circulatoires et cellulaires-métaboliques suffisamment graves pour augmenter substantiellement la mortalité, identifié par une hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne adéquate, associée à une élévation du lactate malgré une réanimation volémique adéquate.

Pourquoi le choc septique est-il appelé choc distributif ?

Parce que le défaut primaire est une perte du tonus vasculaire avec une mauvaise distribution du flux sanguin, de sorte que la perfusion tissulaire est inadéquate même si le débit cardiaque est fréquemment normal ou élevé.