Accident vasculaire cérébral

L'accident vasculaire cérébral est un épisode aigu de dysfonctionnement neurologique causé par une lésion focale du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine d'origine vasculaire – soit par un blocage du flux sanguin (AVC ischémique), soit par une hémorragie (AVC hémorragique). Il constitue un exemple emblématique de pathologie cérébrovasculaire, où l'interruption de la circulation cérébrale entraîne une perte de fonction rapidement évolutive et spécifique à une région.

Definition

L'AVC est un épisode de dysfonctionnement neurologique aigu causé par un infarctus focal ou une hémorragie du système nerveux central d'origine vasculaire ; l'AVC ischémique résulte de l'occlusion d'une artère d'approvisionnement, et l'AVC hémorragique de la rupture d'un vaisseau sanguin dans ou autour du tissu cérébral, tel que formalisé dans la définition actualisée de l'AVC du 21e siècle.

Scope

Cette entrée aborde les bases pathologiques de l'AVC en tant que maladie cérébrovasculaire : la distinction entre les mécanismes ischémiques et hémorragiques, le concept d'infarctus et de pénombre ischémique, ainsi que l'évolution morphologique d'un infarctus cérébral. Il s'agit d'une vue d'ensemble de référence et à vocation éducative, et ne fournit pas d'instructions de prise en charge ou de traitement aigu.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue l'AVC ischémique de l'AVC hémorragique au niveau du mécanisme et des lésions tissulaires ?
• Qu'est-ce que la pénombre ischémique, et pourquoi est-elle importante pour l'étendue des dommages irréversibles ?
• Comment un infarctus cérébral évolue-t-il morphologiquement au fil du temps ?

Key concepts

• Accident vasculaire cérébral ischémique (infarctus)
• Accident vasculaire cérébral hémorragique (hémorragie intracérébrale et sous-arachnoïdienne)
• Pénombre ischémique
• Infarctus cérébral et nécrose de liquéfaction
• Déficit neurologique focal
• Athérosclérose cérébrale et cardioembolie
• Territoire vasculaire et vulnérabilité sélective

Mechanisms

Dans l'AVC ischémique, l'occlusion d'une artère cérébrale – par une thrombose locale, souvent sur une plaque athéroscléreuse, ou par un embole, fréquemment d'origine cardiaque – prive le territoire irrigué d'oxygène et de glucose. Un noyau densément ischémique subit un infarctus rapide, entouré d'une pénombre de tissu hypoperfusé mais encore viable qui peut être récupéré ou évoluer vers l'infarctus selon la durée et la sévérité de l'ischémie. Le cerveau infarctus subit une nécrose de liquéfaction, avec l'élimination ultérieure des tissus morts par les macrophages et une gliose réactive aux marges, laissant une cavité kystique. Dans l'AVC hémorragique, la rupture d'un vaisseau – par exemple due à une maladie hypertensive des petits vaisseaux, à un anévrisme rompu ou à une malformation vasculaire – permet au sang de pénétrer dans le parenchyme cérébral ou l'espace sous-arachnoïdien, causant des lésions par effet de masse, augmentation de la pression intracrânienne et effets toxiques du sang extravasé.

Clinical relevance

L'AVC produit des déficits neurologiques focaux et soudains dont le schéma reflète le territoire vasculaire affecté, et la pathologie sous-jacente est essentielle à la compréhension des maladies cérébrovasculaires. Cette entrée décrit le processus pathologique à des fins de référence et d'éducation ; elle ne constitue pas un guide de diagnostic ou de traitement aigu, lesquels sont abordés dans les directives cliniques.

Epidemiology

L'AVC figure parmi les principales causes de décès et d'incapacité acquise chez l'adulte dans le monde et est l'un des principaux contributeurs au fardeau mondial des maladies neurologiques. L'AVC ischémique représente la majorité des cas, les hémorragies intracérébrales et sous-arachnoïdiennes constituant le reste, et l'incidence augmente fortement avec l'âge.

Evidence & guidelines

La définition contemporaine de l'AVC est énoncée dans une déclaration de l'American Heart Association/American Stroke Association, et la prise en charge précoce de l'AVC ischémique aigu est régie par des directives cliniques consensuelles. Les estimations de la charge de morbidité proviennent des analyses des troubles neurologiques du Global Burden of Disease.

History

Le phénomène clinique a longtemps été décrit sous le terme d'apoplexie, et la base vasculaire de l'AVC – distinguant l'infarctus de l'hémorragie – a été clarifiée par corrélation pathologique au cours des XIXe et XXe siècles. Le concept de pénombre ischémique récupérable et la définition moderne de l'AVC basée sur les tissus reflètent une intégration ultérieure de la pathologie avec l'imagerie.

Debates

L'AVC doit-il être défini par la durée du déficit clinique ou par les lésions tissulaires ?

Les définitions traditionnelles reposaient sur la persistance des déficits cliniques pendant plus de 24 heures, mais la définition actualisée du 21e siècle met l'accent sur la preuve d'un infarctus ou d'une hémorragie du système nerveux central, reconnaissant que l'imagerie peut démontrer des lésions tissulaires même lorsque les symptômes sont transitoires.

Seminal works

• sacco-2013
• donnan-2008

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'AVC ischémique et l'AVC hémorragique ?

L'AVC ischémique est causé par le blocage d'une artère cérébrale qui interrompt l'apport sanguin et entraîne un infarctus, tandis que l'AVC hémorragique résulte de la rupture d'un vaisseau sanguin avec saignement dans ou autour du cerveau. Ils partagent la caractéristique d'une cause vasculaire mais diffèrent par leur mécanisme et les lésions tissulaires.

Qu'est-ce que la pénombre ischémique ?

La pénombre est la zone de tissu cérébral hypoperfusé mais encore viable entourant le noyau infarctus densément ischémique ; sa survie ou sa progression vers l'infarctus dépend de la sévérité et de la durée de la réduction du flux sanguin. Il s'agit d'un concept descriptif, et non d'un conseil de traitement.