Accident vasculaire cérébral ischémique

L'accident vasculaire cérébral ischémique est un épisode de dysfonction neurologique causé par un infarctus cérébral, médullaire ou rétinien focal, suite à l'occlusion ou au rétrécissement critique d'une artère nourricière. Il s'agit du sous-type d'AVC le plus fréquent et d'une cause majeure de handicap, défini par une lésion tissulaire et caractérisé par le concept d'une pénombre récupérable entourant un noyau irréversiblement endommagé.

Definition

L'accident vasculaire cérébral ischémique est un infarctus du système nerveux central, un épisode de dysfonction neurologique focale causé par l'infarctus du tissu cérébral, médullaire ou rétinien résultant d'une occlusion artérielle ou d'une hypoperfusion critique, avec une lésion tissulaire démontrable plutôt que la durée des symptômes comme caractéristique définissante.

Scope

Cette entrée définit l'accident vasculaire cérébral ischémique, décrit ses principaux mécanismes et le modèle du noyau ischémique-pénombre, présente la classification étiologique courante et oriente le lecteur vers la logique temporelle critique des soins aigus. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif qui ne fournit pas de recommandations diagnostiques ou thérapeutiques pour un individu donné.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue le noyau ischémique de la pénombre, et pourquoi est-ce important ?
• Quelles sont les principales causes d'occlusion artérielle menant à l'infarctus ?
• Comment l'accident vasculaire cérébral ischémique est-il classifié par mécanisme ?
• Pourquoi l'accident vasculaire cérébral ischémique est-il traité comme une urgence critique en temps ?

Key concepts

• Infarctus cérébral
• Noyau ischémique et pénombre
• Occlusion des gros vaisseaux versus occlusion des petits vaisseaux
• Cardioembolie (par exemple, fibrillation auriculaire)
• Athérosclérose et embolie artério-artérielle
• Classification étiologique TOAST
• Reperfusion (thrombolyse et thrombectomie) comme stratégies établies par la recherche
• 'Le temps, c'est du cerveau'

Mechanisms

L'accident vasculaire cérébral ischémique débute lorsqu'une artère cérébrale est occluse, le plus souvent par une thrombose sur une plaque athéroscléreuse, par une embolie provenant du cœur ou d'une artère proximale, ou par une maladie des petits vaisseaux (lacunaire). La perte de flux sanguin prive les tissus d'oxygène et de glucose ; le noyau central où le flux est le plus faible subit un infarctus rapide et irréversible, tandis qu'une pénombre environnante reste électriquement silencieuse mais métaboliquement viable pendant un temps limité et constitue la cible de la reperfusion. La définition moderne ancre le diagnostic à l'infarctus démontrable (Sacco et al., 2013). La reperfusion sensible au temps sous-tend les stratégies aiguës établies de thrombolyse intraveineuse (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) et, pour l'occlusion des gros vaisseaux, la thrombectomie endovasculaire (Berkhemer et al., 2015 ; Goyal et al., 2016).

Clinical relevance

La compréhension des mécanismes et de la classification de l'accident vasculaire cérébral ischémique favorise une lecture critique de la littérature cérébrovasculaire et des preuves concernant la reperfusion aiguë et la prévention. Cette entrée décrit comment l'accident vasculaire cérébral ischémique est caractérisé et étudié ; elle ne constitue pas une base pour le diagnostic ou le traitement d'un individu, qui dépend de l'évaluation clinique, de l'imagerie, des critères d'éligibilité et des lignes directrices actuelles, et relève de l'équipe soignante (Powers et al., 2019).

Epidemiology

L'accident vasculaire cérébral ischémique est le sous-type d'AVC le plus fréquent dans la plupart des populations et une cause majeure de handicap à long terme. L'incidence augmente fortement avec l'âge, et le risque est influencé par l'hypertension, la fibrillation auriculaire, le diabète, le tabagisme et la charge athéroscléreuse. De vastes revues résument l'ampleur mondiale et le profil des facteurs de risque de cette affection (Hankey, 2017).

Evidence & guidelines

La définition basée sur les tissus est énoncée par Sacco et al. (2013). Des essais pivots ont établi la thrombolyse intraveineuse (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) et, pour l'occlusion des gros vaisseaux, la thrombectomie endovasculaire, cette dernière étant consolidée par une méta-analyse regroupée de patients individuels (Berkhemer et al., 2015 ; Goyal et al., 2016). La prise en charge aiguë est résumée dans les directives de prise en charge précoce de l'AHA/ASA (Powers et al., 2019).

History

Pendant une grande partie du XXe siècle, l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu n'avait pas de thérapie critique en temps prouvée. L'essai NINDS (1995) a établi que l'activateur tissulaire du plasminogène intraveineux administré précocement pouvait améliorer les résultats, ouvrant l'ère de la reperfusion aiguë. Deux décennies plus tard, une série d'essais randomisés et leur méta-analyse regroupée ont démontré le bénéfice de la thrombectomie endovasculaire pour l'occlusion des gros vaisseaux (Berkhemer et al., 2015 ; Goyal et al., 2016), et la redéfinition de l'AVC basée sur les tissus a recadré le diagnostic autour de l'infarctus démontrable (Sacco et al., 2013).

Debates

Comment la fenêtre thérapeutique doit-elle être définie ?

Les premiers essais utilisaient des fenêtres temporelles fixes à partir de l'apparition des symptômes, mais l'imagerie de la pénombre récupérable a déplacé l'attention vers une sélection basée sur les tissus qui peut étendre l'éligibilité pour certains patients ; la meilleure façon de sélectionner les patients au-delà des fenêtres standard reste une question de recherche active.

Key figures

• Ralph L. Sacco
• Olvert A. Berkhemer
• Mayank Goyal
• Werner Hacke

Seminal works

• sacco-2013
• ninds-1995
• berkhemer-2015
• goyal-2016

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre le noyau ischémique et la pénombre ?

Le noyau est un tissu où le flux sanguin est si faible que l'infarctus est rapide et irréversible, tandis que la pénombre est un tissu environnant qui est fonctionnellement altéré mais reste viable pendant un temps limité. La pénombre est la cible des stratégies de reperfusion.

En quoi l'accident vasculaire cérébral ischémique diffère-t-il d'un accident ischémique transitoire ?

Les deux résultent d'une ischémie, mais l'accident vasculaire cérébral ischémique implique un infarctus tissulaire démontrable, tandis qu'un accident ischémique transitoire est une ischémie transitoire sans infarctus durable selon la définition moderne basée sur les tissus.