Traumatisme crânien et lésion cérébrale traumatique

Le traumatisme crânien et la lésion cérébrale traumatique (LCT) décrivent des lésions du cuir chevelu, du crâne et du cerveau causées par une force mécanique externe. Le cerveau étant contenu dans un crâne rigide, l'énergie que le crâne ne peut dissiper est transmise au tissu neural, produisant des lésions focales et diffuses et déclenchant la cascade secondaire d'œdème, d'ischémie et d'hypertension intracrânienne qui détermine en grande partie l'issue.

Definition

La lésion cérébrale traumatique est une altération de la fonction cérébrale, ou toute autre preuve de pathologie cérébrale, causée par une force mécanique externe ; le traumatisme crânien englobe en outre les lésions du cuir chevelu et du crâne sus-jacents. La gravité est classiquement évaluée en fonction de la profondeur de l'altération de la conscience et de l'évolution clinique.

Scope

Ce sujet couvre les mécanismes des traumatismes crâniens (impact, accélération-décélération et pénétration), la distinction entre les lésions primaires et secondaires, les principaux types de lésions (contusion, lésion axonale diffuse et hématomes intracrâniens), ainsi que le rôle central de la pression intracrânienne et de la perfusion cérébrale. Il traite la LCT comme un sujet de référence clinique et méthodologique et ne fournit pas d'instructions de prise en charge.

Core questions

• Comment l'impact, l'accélération-décélération et les forces pénétrantes produisent-ils différentes lésions cérébrales ?
• Qu'est-ce qui distingue la lésion primaire de la cascade de lésions secondaires qui s'ensuit ?
• Pourquoi la pression intracrânienne et la pression de perfusion cérébrale sont-elles centrales pour l'issue ?
• Comment la gravité des lésions est-elle classifiée, et que décrit la gradation ?

Key concepts

• Lésion cérébrale primaire et secondaire
• Lésion axonale diffuse
• Contusion cérébrale
• Hématome épidural et sous-dural
• Pression intracrânienne et doctrine de Monro-Kellie
• Pression de perfusion cérébrale
• Évaluation de la gravité selon l'échelle de coma de Glasgow
• Autorégulation cérébrale

Key theories

Lésion primaire versus secondaire

La lésion primaire est la perturbation mécanique immédiate au moment de l'impact, tandis que la lésion secondaire est la cascade subséquente d'œdème, d'ischémie, d'excitotoxicité et d'hypertension intracrânienne ; une grande partie de la justification de la surveillance et du soutien physiologique vise à limiter la lésion secondaire.

Doctrine de Monro-Kellie

Le crâne étant un volume fixe contenant le cerveau, le sang et le liquide céphalo-rachidien, une masse en expansion ou un œdème doit être compensé par le déplacement des autres compartiments ; une fois la compensation épuisée, la pression intracrânienne augmente fortement, ce qui constitue la base conceptuelle de la surveillance et de la gestion de l'hypertension intracrânienne.

Mechanisms

Une force externe lèse le cerveau par impact direct, accélération-décélération rapide et pénétration. Les forces d'impact et de contact produisent des fractures du crâne et des contusions focales, y compris aux sites opposés au point d'impact. L'accélération rotationnelle cisailles les axones à travers les faisceaux de substance blanche, substrat de la lésion axonale diffuse. La rupture vasculaire entraîne des hématomes épiduraux, sous-duraux et intraparenchymateux. Ces lésions primaires déclenchent une cascade secondaire d'œdème cytotoxique et vasogénique, d'excitotoxicité et d'autorégulation altérée ; au sein de la voûte crânienne fixe (doctrine de Monro-Kellie), le volume en expansion augmente la pression intracrânienne, ce qui abaisse la pression de perfusion cérébrale et peut provoquer une ischémie et une hernie. La limitation de cette lésion secondaire est l'objectif principal de la surveillance et du soutien physiologique.

Clinical relevance

Les traumatismes crâniens et les LCT sont des causes majeures de décès et d'incapacité à long terme, et le cadre des lésions primaires versus secondaires explique pourquoi tant d'attention est accordée à la pression intracrânienne, à la perfusion et à la prévention de l'hypoxie et de l'hypotension. Cette entrée décrit la physiopathologie et la classification des lésions cérébrales à des fins de référence et d'éducation ; ce n'est pas un protocole d'évaluation ou de traitement individuel.

Epidemiology

La LCT figure parmi les causes les plus fréquentes de décès et d'incapacité liés à des blessures dans le monde, touchant tous les âges mais avec des pics chez les jeunes adultes et chez les personnes âgées après des chutes. Les mécanismes varient selon le contexte, les chutes et les accidents de la route prédominant dans les populations civiles, tandis que les blessures par explosion et balistiques sont importantes en situation de conflit. Même une LCT légère est fréquente et peut entraîner des symptômes persistants chez un sous-ensemble de patients.

Evidence & guidelines

Les lignes directrices de la Brain Trauma Foundation (Carney, 2017) synthétisent les preuves pour la prise en charge des LCT sévères, y compris les seuils de pression intracrânienne et de perfusion. L'essai randomisé BEST TRIP (Chesnut, 2012) a comparé les soins guidés par la surveillance de la pression intracrânienne avec les soins guidés par l'examen clinique et l'imagerie, alimentant le débat sur la manière dont la surveillance devrait orienter le traitement. Des synthèses narratives (Maas, 2008 ; Stocchetti, 2014) décrivent la physiopathologie et la prise en charge de l'hypertension intracrânienne.

History

La compréhension moderne de la LCT a émergé de la neurochirurgie du XXe siècle et de la standardisation de l'évaluation de la gravité par l'échelle de coma de Glasgow. Les concepts de lésion secondaire et de gestion de la pression intracrânienne ont remodelé les soins à partir des années 1970, et les lignes directrices successives de la Brain Trauma Foundation ont consolidé la base de preuves. Des essais randomisés tels que BEST TRIP ont ensuite incité à réexaminer l'intensité avec laquelle les variables physiologiques devraient être surveillées et ciblées.

Debates

Le traitement des LCT sévères doit-il être guidé par la surveillance de la pression intracrânienne ?

Un essai randomisé a révélé que les soins guidés par la surveillance de la pression intracrânienne n'étaient pas supérieurs aux soins guidés par un examen clinique et une imagerie sériés dans le contexte étudié, ce qui a suscité une discussion continue sur le rôle et les seuils de la surveillance invasive.

Key figures

• Andrew I. R. Maas
• Nino Stocchetti
• Randall M. Chesnut
• Graham Teasdale

Seminal works

• maas-2008
• carney-2017
• chesnut-2012

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre une lésion cérébrale primaire et secondaire ?

La lésion primaire est le dommage mécanique immédiat au moment de l'impact, qui est déjà survenu au moment de la présentation ; la lésion secondaire est la cascade d'œdème, de perfusion réduite et d'ischémie qui se développe par la suite et constitue le centre d'une grande partie de la surveillance et du soutien physiologique.

Pourquoi la pression intracrânienne est-elle si importante après un traumatisme crânien ?

Parce que le cerveau est enfermé dans un crâne rigide, un œdème ou un caillot en expansion finit par augmenter la pression intracrânienne, ce qui abaisse la pression qui pousse le sang vers le cerveau et peut provoquer une ischémie et une hernie ; c'est pourquoi la perfusion et la pression sont des préoccupations centrales dans les lésions graves.