درمان به مثابه پیشگیری

درمان به مثابه پیشگیری این ایده است که درمان مؤثر افراد آلوده نه تنها به نفع خود آنهاست، بلکه عفونت‌زایی آنها را نیز کاهش می‌دهد و احتمال انتقال عامل بیماری‌زا به دیگران را کم می‌کند. با تمرکز بر منبع انتقال به جای تنها تمرکز بر تماس‌های مستعد، درمان به یک اقدام کنترلی در سطح جمعیت تبدیل می‌شود که برجسته‌ترین نمونه آن در مورد HIV نشان داده شده است، اما از نظر مفهومی برای سایر عفونت‌های قابل انتقال نیز مرتبط است.

Definition

درمان به مثابه پیشگیری، استفاده از درمان مؤثر افراد آلوده به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی برای کاهش عفونت‌زایی آنها و در نتیجه کاهش انتقال عامل بیماری‌زا در یک جمعیت است.

Scope

این موضوع به توضیح منطق، شواهد و محدودیت‌های استفاده از درمان برای قطع انتقال در سطح جمعیت می‌پردازد. این مطلب عمدتاً بر ادبیات HIV تکیه دارد، جایی که این استراتژی به بهترین وجه مشخص شده است، در حالی که اشاره می‌کند که اصل اساسی — کاهش عفونت‌زایی از طریق درمان — به سایر عفونت‌ها نیز تعمیم می‌یابد. این مطلب یک استراتژی جمعیتی و شواهد پشت آن را توصیف می‌کند و توصیه‌ای برای مراقبت از هیچ فردی نیست.

Core questions

• چگونه درمان افراد آلوده انتقال را در سطح جمعیت کاهش می‌دهد؟
• قدرت شواهد مبنی بر اینکه درمان از انتقال بیشتر جلوگیری می‌کند چقدر است؟
• تحت چه شرایطی درمان به مثابه پیشگیری می‌تواند به حذف انتقال کمک کند؟
• چه موانع عملیاتی و برابری‌طلبانه‌ای تأثیر جمعیتی این استراتژی را محدود می‌کند؟

Key concepts

• کاهش عفونت‌زایی
• پیشگیری مبتنی بر منبع
• استراتژی آزمایش و درمان
• آبشار درمان و سرکوب ویروسی
• بار ویروسی جامعه
• پوشش جمعیتی و آستانه پیشگیری

Mechanisms

انتقال نیازمند یک منبع عفونی است، بنابراین کاهش مقدار عامل بیماری‌زا که یک فرد تحت درمان حمل می‌کند، می‌تواند احتمال اینکه تماس منجر به عفونت جدید شود را کاهش دهد. در HIV، درمان سرکوب‌کننده ضدویروسی (antiretroviral therapy) بار ویروسی پلاسما و دستگاه تناسلی را به سطوحی کاهش می‌دهد که انتقال جنسی بسیار بعید می‌شود و درمان را به ابزاری برای پیشگیری تبدیل می‌کند. در سطح جمعیت، تأثیر به آبشار درمان (treatment cascade) بستگی دارد — نسبت افراد آلوده که تشخیص داده شده، به مراقبت مرتبط شده، درمان شده و از نظر ویروسی سرکوب شده‌اند — به طوری که مزیت پیشگیری تنها زمانی حاصل می‌شود که سهم کافی از جمعیت عفونی به طور مؤثر درمان شوند. مدل‌های ریاضی نشان می‌دهند که پوشش بالای آزمایش و درمان فوری می‌تواند، در اصل، انتقال را به سمت حذف سوق دهد، اما تأثیر واقعی توسط شکاف‌های تشخیصی، حفظ در مراقبت، پایبندی و نابرابری‌ها در دسترسی محدود می‌شود.

Clinical relevance

درمان به مثابه پیشگیری، برنامه‌های درمانی را به عنوان بخشی از کنترل انتقال بازتعریف می‌کند و زیربنای ابتکارات بهداشت عمومی است که آزمایش گسترده را به درمان سریع مرتبط می‌سازد. این موضوع منطق در سطح جمعیت و پایه شواهد آن را توصیف می‌کند؛ این به منزله توصیه درمانی فردی نیست و تصمیمات در مورد درمان هر فرد بر عهده پزشکان اوست.

Epidemiology

کارآزمایی تصادفی HPTN 052 نشان داد که درمان ضدویروسی زودهنگام به طور قابل توجهی انتقال HIV را به شرکای غیرآلوده در زوج‌های سرم‌ناسازگار (serodiscordant couples) کاهش می‌دهد و شواهد محوری را برای این استراتژی فراهم می‌کند. مدل‌سازی ریاضی متعاقباً نشان داد که آزمایش جهانی با درمان فوری می‌تواند به طور قابل توجهی بروز HIV را در طول زمان کاهش دهد، و این رویکرد اکنون مبنای ابتکارات HIV با هدف حذف است، اگرچه دستیابی به پوشش لازم یک چالش عملیاتی بزرگ باقی می‌ماند.

History

این ایده که درمان منبع عفونی می‌تواند از گسترش بیماری جلوگیری کند، قدیمی است، اما درمان به مثابه پیشگیری در تحقیقات HIV پس از آنکه نشان داده شد درمان ضدویروسی می‌تواند بار ویروسی را سرکوب کند، شکل گرفت. مقاله مدل‌سازی گرانیچ و همکاران در سال ۲۰۰۹، مورد استراتژیک برای آزمایش و درمان جهانی را تقویت کرد، و کارآزمایی HPTN 052 در سال ۲۰۱۱ شواهد تصادفی مستقیم را ارائه داد که در مجموع استراتژی جهانی HIV را به سمت افزایش مقیاس درمان به عنوان ابزاری برای کاهش بروز تغییر داد.

Debates

آیا درمان به مثابه پیشگیری می‌تواند در عمل به حذف بیماری منجر شود؟

مدل‌ها نشان می‌دهند که پوشش بسیار بالای آزمایش و درمان فوری می‌تواند انتقال HIV را به سمت حذف سوق دهد، اما ناظران این سؤال را مطرح می‌کنند که آیا سطوح مورد نیاز تشخیص، ارتباط با مراقبت، پایبندی و دسترسی عادلانه در مقیاس وسیع قابل دستیابی است یا خیر، بنابراین شکاف بین تأثیر مدل‌سازی شده و تأثیر در دنیای واقعی همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Myron S. Cohen
• Reuben M. Granich
• Brian G. Williams
• Anthony S. Fauci

Seminal works

• cohen-2011
• granich-2009

Frequently asked questions

چگونه درمان یک فرد می‌تواند از بیماری در دیگران جلوگیری کند؟

درمان مؤثر می‌تواند میزان عامل بیماری‌زا را که یک فرد آلوده حمل می‌کند، کاهش دهد و عفونت‌زایی او را کم کند. هنگامی که تعداد کافی از افراد آلوده در یک جمعیت تشخیص داده شده و به طور مؤثر درمان شوند، انتقال کلی کاهش می‌یابد، بنابراین درمان به عنوان یک اقدام پیشگیرانه عمل می‌کند.

چرا پوشش جمعیتی برای درمان به مثابه پیشگیری اینقدر اهمیت دارد؟

مزیت پیشگیری به سهم افراد آلوده که تشخیص داده شده، درمان شده و از نظر ویروسی سرکوب شده‌اند، بستگی دارد. اگر بسیاری تشخیص داده نشده یا درمان نشده باقی بمانند، انتقال ادامه می‌یابد، بنابراین تأثیر این استراتژی با کامل بودن آبشار درمان افزایش و کاهش می‌یابد.