آرامبخشی، بیدردی و انسداد عصبی-عضلانی
آرامبخشی، بیدردی و انسداد عصبی-عضلانی رویکردهای دارویی هستند که برای کنترل درد، اضطراب، بیقراری و حرکت در بیماران بدحال، بهویژه آنهایی که تهویه مکانیکی دریافت میکنند، استفاده میشوند. مراقبتهای ویژه معاصر بر درمان ابتدا درد، استفاده از سبکترین آرامبخشی مؤثر و اختصاص عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی — که عضلات اسکلتی را بدون تأثیر بر هوشیاری فلج میکنند — برای موارد خاص تأکید دارد.
Definition
آرامبخشی، بیدردی و انسداد عصبی-عضلانی به استفاده از داروهای ضد درد، آرامبخش و فلجکننده برای تسکین درد، کاهش بیقراری و کنترل حرکت در بیماران بدحال اشاره دارد که بر اساس اهداف ارزیابی معتبر تنظیم میشوند، در حالی که — به جز در مواردی که انسداد مورد نظر است — توانایی ارزیابی بیمار حفظ میشود.
Scope
این موضوع بیدردی، آرامبخشی و انسداد عصبی-عضلانی را به عنوان مجموعهای یکپارچه از درمانها در مراقبتهای ویژه و اورژانس پوشش میدهد: اصل بیدردی-اول و آرامبخشی سبک، مقیاسهای ارزیابی مورد استفاده برای تنظیم آنها، رابطه با دلیریوم و تحرک زودهنگام، و ماهیت متمایز و پرخطر انسداد عصبی-عضلانی. این یک مرور کلی مرجع و آموزشی است و توصیههایی در مورد دوز، انتخاب عامل یا درمان ارائه نمیدهد.
Core questions
- بیدردی، آرامبخشی و انسداد عصبی-عضلانی در تأثیرشان بر درد، هوشیاری و حرکت چه تفاوتی دارند؟
- چرا راهنماییهای فعلی مراقبتهای ویژه، بیدردی-اول و سبکترین سطح مؤثر آرامبخشی را ترجیح میدهند؟
- این درمانها چگونه ارزیابی و تنظیم میشوند، و چرا انسداد عصبی-عضلانی به عنوان یک خطر ویژه بالا در نظر گرفته میشود؟
Key concepts
- بیدردی-اول (آنالگوسدیشن)
- آرامبخشی سبک در مقابل عمیق
- مقیاسهای معتبر ارزیابی آرامبخشی و درد
- دلیریوم و چارچوب PAD/PADIS
- قطع روزانه آرامبخشی و بیداری خودبهخودی
- عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی و پایش Train-of-Four
- حفظ هوشیاری در طول فلج
Mechanisms
داروهای ضد درد، درد را تسکین میدهند؛ آرامبخشها، اضطراب و بیقراری را کاهش میدهند و در سطوح عمیقتر، هوشیاری را نیز کاهش میدهند؛ عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی در محل اتصال عصبی-عضلانی عمل میکنند تا عضلات اسکلتی را بدون هیچ تأثیری بر آگاهی یا درد فلج کنند، به همین دلیل بیدردی و آرامبخشی باید آنها را همراهی کند. دستورالعملها ارزیابی درد و آرامبخشی را با مقیاسهای معتبر و تنظیم آن را تا رسیدن به یک هدف توصیه میکنند، با ترجیح آرامبخشی سبکتر و راهبردهایی مانند آزمایشهای بیداری خودبهخودی، زیرا آرامبخشی عمیق با تهویه طولانیتر و دلیریوم بیشتر مرتبط است. برنامههای تحرک زودهنگام، که بر روی آرامبخشی سبکتر بنا شدهاند، در مطالعات تصادفیشده نشان دادهاند که نتایج عملکردی را بهبود میبخشند.
Clinical relevance
این درمانها در کار روزانه پرستاری مراقبتهای ویژه محوری هستند: درد و آرامبخشی مکرراً ارزیابی و مستند میشوند، عمق آرامبخشی با مدت تهویه و دلیریوم مرتبط است، و انسداد عصبی-عضلانی نیاز به هوشیاری ویژه دارد زیرا بیمار فلجشده نمیتواند درد یا آگاهی را نشان دهد و کاملاً به بیدردی و آرامبخشی کافی وابسته است. این مدخل نحوه سازماندهی و نظارت بر درمان را توصیف میکند و منبعی برای دوز یا توصیههای درمانی فردی نیست.
Evidence & guidelines
این موضوع بر اساس دستورالعملهای انجمن پزشکی مراقبتهای ویژه در مورد درد، بیقراری و دلیریوم (Barr et al., 2013) و جانشین آنها که درد، بیقراری/آرامبخشی، دلیریوم، بیحرکتی و خواب را پوشش میدهد (Devlin et al., 2018)، همراه با شواهد تصادفیشده در مورد تحرک زودهنگام در طول آرامبخشی سبکتر، استوار است. اینها منابع مرجعی هستند که نحوه سازماندهی کلی مراقبت را توصیف میکنند، نه دستورالعملهایی برای یک بیمار خاص.
History
مراقبتهای ویژه اولیه اغلب از آرامبخشی عمیق و مداوم استفاده میکردند. شواهد فزایندهای که نشان میداد آرامبخشی سبکتر، قطع روزانه و تحرک زودهنگام، تهویه را کوتاه کرده و دلیریوم را کاهش میدهد، عمل را به سمت یک مدل بیدردی-اول، ارزیابی و تنظیم تغییر داد. این تکامل در حرکت از دستورالعملهای درد-بیقراری-دلیریوم سال ۲۰۱۳ به دستورالعملهای گستردهتر PADIS سال ۲۰۱۸ منعکس شده است.
Debates
- آرامبخشی روتین در ICU چقدر باید سبک باشد؟
- دستورالعملها آرامبخشی مؤثر سبکتر و بیداری ساختاریافته را ترجیح میدهند، و آرامبخشی عمیقتر را با تهویه طولانیتر و دلیریوم بیشتر مرتبط میدانند، اما عمق بهینه برای یک بیمار خاص و بهترین عامل برای دستیابی به آن همچنان موضوع قضاوت بالینی است.
Related topics
Seminal works
- barr-2013
- devlin-2018
- schweickert-2009
Frequently asked questions
- تفاوت بین آرامبخشی و انسداد عصبی-عضلانی چیست؟
- آرامبخشی اضطراب، بیقراری و در سطوح عمیقتر، هوشیاری را کاهش میدهد. انسداد عصبی-عضلانی عضلات اسکلتی را فلج میکند اما هیچ تأثیری بر آگاهی یا درد ندارد. به همین دلیل بیماری که داروی فلجکننده دریافت میکند، باید بیدردی و آرامبخشی کافی نیز دریافت کند، زیرا نمیتواند حرکت کند یا پریشانی را نشان دهد.
- چرا راهنماییهای فعلی آرامبخشی سبکتر را توصیه میکنند؟
- آرامبخشی سبکتر و با دقت تنظیمشده با زمان کوتاهتر روی دستگاه تهویه و دلیریوم کمتر در مقایسه با آرامبخشی عمیق روتین مرتبط است. بنابراین دستورالعملها بر درمان ابتدا درد و استفاده از پایینترین سطح مؤثر آرامبخشی، که با مقیاسهای معتبر ارزیابی میشود، تأکید دارند.