عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی

عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی (NMBAs) داروهایی هستند که انتقال در محل اتصال عصبی-عضلانی را مختل می‌کنند تا فلج عضلات اسکلتی ایجاد کنند. در مراقبت‌های ویژه، این عوامل به صورت انتخابی استفاده می‌شوند – برای مثال برای تسهیل لوله‌گذاری، کنترل عدم هماهنگی شدید ونتیلاتور، یا در سندرم دیسترس تنفسی حاد شدید اولیه (ARDS) – و همیشه همراه با آرام‌بخشی و بی‌دردی کافی، و هرگز به عنوان جایگزین آن‌ها نیستند.

Definition

عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی داروهایی هستند که در محل اتصال عصبی-عضلانی عمل می‌کنند تا از انقباض عضلات اسکلتی جلوگیری کرده و فلج کنترل‌شده ایجاد کنند؛ آن‌ها بر اساس عملکردشان بر روی گیرنده استیل‌کولین پس‌سیناپسی به دو دسته دپولاریزان یا غیردپولاریزان طبقه‌بندی می‌شوند.

Scope

این موضوع شامل دسته‌بندی‌های فارماکولوژیک مسدودکننده‌های عصبی-عضلانی، مکانیسم عمل آن‌ها در محل اتصال عصبی-عضلانی، موارد اصلی استفاده در مراقبت‌های ویژه، و شواهد کارآزمایی کلیدی در ARDS است. همچنین به اصل ایمنی ضروری اشاره می‌کند که بیماران فلج شده نیاز به آرام‌بخشی و بی‌دردی همزمان دارند. این یک مرور کلی مرجع است، نه راهنمایی برای انتخاب، دوزبندی یا پایش این عوامل.

Key concepts

• محل اتصال عصبی-عضلانی و گیرنده استیل‌کولین
• مسدودکننده‌های دپولاریزان (مانند سوکسینیل‌کولین)
• مسدودکننده‌های غیردپولاریزان (مانند روکورونیوم، سیساتراکوریوم)
• موارد استفاده: لوله‌گذاری، عدم هماهنگی شدید، ARDS شدید اولیه
• آرام‌بخشی و بی‌دردی همزمان اجباری
• پایش عمق انسداد با train-of-four
• ضعف اکتسابی در ICU به عنوان یک آسیب بالقوه

Mechanisms

مسدودکننده‌های عصبی-عضلانی سیگنال‌دهی را در محل اتصال عصبی-عضلانی مختل می‌کنند، جایی که استیل‌کولین به طور معمول به گیرنده‌های پس‌سیناپسی متصل می‌شود تا انقباض عضلانی را آغاز کند. عوامل غیردپولاریزان به طور رقابتی گیرنده استیل‌کولین را مسدود می‌کنند و از دپولاریزاسیون جلوگیری می‌کنند؛ عوامل دپولاریزان مانند سوکسینیل‌کولین ابتدا گیرنده را فعال کرده و سپس حساسیت‌زدایی می‌کنند، که منجر به فاسیکولاسیون گذرا و سپس فلج می‌شود. از آنجا که این داروها حرکت را از بین می‌برند اما هیچ اثر آرام‌بخش یا بی‌دردی ندارند، یک بیمار فلج شده که به اندازه کافی آرام‌بخش دریافت نکرده است می‌تواند بیدار و در درد باشد بدون اینکه بتواند آن را نشان دهد – این توجیهی است برای همیشه همراه کردن انسداد با آرام‌بخشی و بی‌دردی کافی. عمق انسداد را می‌توان با تحریک عصب محیطی (train-of-four) پایش کرد.

Clinical relevance

NMBAs مداخلات خاص مراقبت‌های ویژه را امکان‌پذیر می‌سازند اما خطرات مشخصی (هوشیاری در صورت آرام‌بخشی ناکافی، و ضعف اکتسابی در ICU) را به همراه دارند، بنابراین درک مکانیسم آن‌ها و موارد محدود استفاده از آن‌ها در مراقبت‌های ویژه مهم است. این مدخل شواهد و اصول ایمنی را برای جهت‌گیری خلاصه می‌کند؛ این یک پروتکل برای تجویز داروهای فلج‌کننده نیست.

Evidence & guidelines

در ARDS شدید اولیه، کارآزمایی ACURASYS (Papazian و همکاران، 2010) بهبود پیامدها را با یک دوره کوتاه سیساتراکوریوم گزارش کرد، اما کارآزمایی بزرگ‌تر و بعدی ROSE (شبکه PETAL، 2019)، که با یک مقایسه‌کننده آرام‌بخشی سبک‌تر انجام شد، هیچ مزیت مرگ و میری را نشان نداد – بنابراین راهنمایی‌های فعلی انسداد عصبی-عضلانی مداوم را برای موقعیت‌های انتخابی رزرو می‌کنند. دستورالعمل‌های PADIS 2018 (Devlin و همکاران) انسداد را در چارچوب رویکرد اولویت‌بندی بی‌دردی و آرام‌بخشی قرار می‌دهند.

History

عوامل مشتق شده از کورار، فلج کنترل شده را در اواسط قرن بیستم وارد بیهوشی کردند. در مراقبت‌های ویژه، اشتیاق برای فلج روتین در نارسایی تنفسی با نگرانی‌هایی در مورد هوشیاری و ضعف اکتسابی در ICU تعدیل شد؛ سپس کارآزمایی‌های ACURASYS (2010) و ROSE (2019) نقش مبتنی بر شواهد انسداد عصبی-عضلانی اولیه در ARDS را تعریف و محدود کردند.

Debates

آیا انسداد عصبی-عضلانی اولیه بقا را در ARDS شدید بهبود می‌بخشد؟

ACURASYS مزایایی را از سیساتراکوریوم اولیه پیشنهاد کرد، اما کارآزمایی بزرگ‌تر ROSE – با استفاده از بازوی کنترل آرام‌بخشی سبک – تفاوت معنی‌داری در مرگ و میر پیدا نکرد، بنابراین ارزش انسداد اولیه روتین در ARDS همچنان مورد بحث و وابسته به زمینه است.

Key figures

• Laurent Papazian
• John Devlin

Seminal works

• papazian-2010
• petal-rose-2019

Frequently asked questions

چرا بیمار فلج شده باید آرام‌بخش نیز دریافت کند؟

مسدودکننده‌های عصبی-عضلانی حرکت را متوقف می‌کنند اما هیچ آرام‌بخشی یا تسکین دردی ایجاد نمی‌کنند، بنابراین بدون آرام‌بخشی و بی‌دردی کافی، بیمار فلج شده می‌تواند بیدار و در درد باشد اما قادر به برقراری ارتباط نباشد.

آیا مسدودکننده‌های عصبی-عضلانی به طور روتین در ICU استفاده می‌شوند؟

خیر؛ آن‌ها به دلیل خطراتی از جمله هوشیاری و ضعف اکتسابی در ICU، برای موارد خاصی مانند تسهیل لوله‌گذاری، کنترل عدم هماهنگی شدید ونتیلاتور، یا موارد انتخابی ARDS شدید اولیه رزرو می‌شوند.