عوامل آرامبخش در مراقبتهای ویژه
عوامل آرامبخش داروهایی هستند که در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) برای کاهش بیقراری، تسکین پریشانی و تحمل درمانهای حمایتی حیاتی مانند تهویه مکانیکی استفاده میشوند. دستههای اصلی مورد استفاده در مراقبتهای ویژه شامل پروپوفول، بنزودیازپینها (مانند میدازولام) و آگونیست آلفا-۲ دکسمدتومیدین هستند که هر یک دارای پروفایلهای فارماکولوژیک متمایز و ارتباطاتی با دلیریوم و بهبودی میباشند.
Definition
عوامل آرامبخش (خوابآور-آرامبخش) داروهای تضعیفکننده سیستم عصبی مرکزی هستند که در ICU برای ایجاد آرامش، کاهش بیقراری و تسهیل تحمل مداخلات مراقبتهای ویژه تجویز میشوند و بر اساس سطح آرامبخشی مورد نظر تنظیم میگردند.
Scope
این موضوع شامل دستههای اصلی داروهای آرامبخش مورد استفاده در مراقبتهای ویژه بزرگسالان، مفهوم آرامبخشی سبک در مقابل عمیق، و شواهد مقایسهای است که عمل بالینی را از انفوزیونهای مداوم بنزودیازپینها دور کرده است. این یک مرور کلی مرجع از عوامل و آزمایشهایی است که استفاده از آنها را توجیه میکند، نه راهنمایی برای انتخاب یا دوزبندی آرامبخشها برای یک بیمار.
Key concepts
- پروپوفول
- بنزودیازپینها (مانند میدازولام، لورازپام)
- دکسمدتومیدین (آگونیست آدرنرژیک آلفا-۲)
- آرامبخشی سبک در مقابل عمیق
- آرامبخشی هدفمند بر اساس مقیاس معتبر
- قرار گرفتن در معرض بنزودیازپین و خطر دلیریوم
- تجمع دارو و جبران حساس به بافت
Mechanisms
بیشتر آرامبخشهای ICU با تضعیف برانگیختگی بر سیستم عصبی مرکزی اثر میگذارند. پروپوفول و بنزودیازپینها سیگنالدهی گیرنده مهاری GABA-A را تقویت میکنند و آرامبخشی و هیپنوز وابسته به دوز ایجاد میکنند؛ بنزودیازپینها علاوه بر این دارای اثرات فراموشیآور و ضد تشنج هستند اما تمایل به تجمع دارند و با دلیریوم بیشتری مرتبط هستند. دکسمدتومیدین بر گیرندههای آدرنرژیک آلفا-۲ مرکزی اثر میگذارد تا آرامبخشی قابل بیدار شدنتر و 'همکارانهتر' با سرکوب تنفسی کمتر ایجاد کند، که یکی از دلایلی است که دستورالعملها در بسیاری از موارد عوامل غیر بنزودیازپینی را ترجیح میدهند. رفتار بالینی هر عامل به توزیع، متابولیسم و جبران حساس به بافت (context-sensitive offset) آن بستگی دارد که تعیین میکند پس از قطع انفوزیون، آرامبخشی با چه سرعتی از بین میرود.
Clinical relevance
انتخاب و عمق آرامبخشی بر مدت زمان تهویه مکانیکی، دلیریوم و بهبودی تأثیر میگذارد، بنابراین خواص مقایسهای این عوامل دانش محوری در مراقبتهای ویژه است. دستورالعملهای PADIS شواهد مقایسهای را خلاصه میکنند و عموماً آرامبخشی سبک با عوامل غیر بنزودیازپینی را ترجیح میدهند؛ این مدخل پایگاه شواهد را برای جهتگیری ارائه میدهد و نسخهای برای هیچ بیمار خاصی نیست.
Epidemiology
آرامبخشها به اکثر بیماران تحت تهویه مکانیکی تجویز میشوند. آزمایشهایی از جمله SEDCOM (Riker و همکاران، 2009) و SPICE III (Shehabi و همکاران، 2019) آرامبخشی مبتنی بر دکسمدتومیدین را با آرامبخشی مبتنی بر بنزودیازپین یا مراقبت معمول مقایسه کردند، و مطالعات آرامبخشی حداقل (Strøm و همکاران، 2010) روند گسترده به سمت آرامبخشی سبکتر را شکل دادند.
Evidence & guidelines
دستورالعملهای PADIS 2018 (Devlin و همکاران) در صورت امکان، آرامبخشی سبک را بر آرامبخشی عمیق و آرامبخشهای غیر بنزودیازپینی (پروپوفول یا دکسمدتومیدین) را بر بنزودیازپینها برای بسیاری از بزرگسالان تحت تهویه مکانیکی پیشنهاد میکنند، با استناد به کاهش دلیریوم و کوتاهتر شدن مدت تهویه. SEDCOM و SPICE III درک نقش دکسمدتومیدین را بهبود بخشیدند، و آزمایش بدون آرامبخشی توسط Strøm و همکاران امکانپذیری استراتژیهای آرامبخشی حداقل را نشان داد.
History
آرامبخشی عمیق مداوم، اغلب با بنزودیازپینها، تا دهه 2000 یک رویه رایج بود. شواهد فزایندهای که نشان میداد آرامبخشی مبتنی بر بنزودیازپین و آرامبخشی عمیق، تهویه را طولانیتر کرده و دلیریوم را افزایش میدهد، منجر به بازنگریهای متوالی دستورالعملها به سمت آرامبخشی سبک مبتنی بر پروپوفول و دکسمدتومیدین شد، تغییری که در دستورالعملهای SCCM 2013 و 2018 تثبیت شد.
Debates
- آیا دکسمدتومیدین پیامدهای بیمارمحور را نسبت به سایر آرامبخشها بهبود میبخشد؟
- آزمایشهای اولیه کاهش دلیریوم و کوتاهتر شدن تهویه را با دکسمدتومیدین نشان دادند، اما آزمایشهای بزرگ بعدی مانند SPICE III هیچ مزیت کلی در مرگ و میر و برخی آسیبها را پیدا نکردند، که نقش آن را ظریف و وابسته به جمعیت باقی گذاشت.
Key figures
- John Devlin
- Yahya Shehabi
- Richard Riker
- Thomas Strøm
Related topics
Seminal works
- devlin-2018
- riker-2009
- shehabi-2019
Frequently asked questions
- چرا بنزودیازپینها اکنون کمتر برای آرامبخشی روتین ICU استفاده میشوند؟
- آرامبخشی مبتنی بر بنزودیازپین با دلیریوم بیشتر و تهویه مکانیکی طولانیتر نسبت به پروپوفول یا دکسمدتومیدین مرتبط است، بنابراین دستورالعملها عموماً عوامل غیر بنزودیازپینی را برای بسیاری از بزرگسالان تحت تهویه مکانیکی ترجیح میدهند.
- چه چیزی دکسمدتومیدین را از پروپوفول و بنزودیازپینها متمایز میکند؟
- این دارو بر گیرندههای آدرنرژیک آلفا-۲ به جای GABA اثر میگذارد و آرامبخشی سبکتر و قابل بیدار شدنتر با سرکوب تنفسی کم ایجاد میکند، اگرچه آزمایشهای بزرگ نشان دادهاند که مزایای پیامدی آن وابسته به جمعیت است.