درد حاد در بیماری‌های وخیم

درد حاد در بیماری‌های وخیم، دردی است که بیماران بدحال در بخش مراقبت‌های ویژه تجربه می‌کنند و ناشی از بیماری یا آسیب زمینه‌ای، جراحی و اقدامات روتین است. این درد اغلب با ناتوانی بیمار در گزارش خود به دلیل آرام‌بخشی، تهویه مکانیکی یا تغییر سطح هوشیاری پیچیده می‌شود. مدیریت آن به ارزیابی معتبر، به ویژه ابزارهای مشاهده‌ای، و ادغام بی‌دردی با آرام‌بخشی و مراقبت از دلیریوم بستگی دارد.

Definition

درد حاد در بیماری‌های وخیم، دردی است که در بیماران بدحال رخ می‌دهد، از جمله ناشی از بیماری، آسیب، جراحی و اقدامات درمانی، که ارزیابی و درمان آن تحت تأثیر ناتوانی مکرر در گزارش خود و نیاز به هماهنگی بی‌دردی با آرام‌بخشی، بی‌قراری و مدیریت دلیریوم قرار دارد.

Scope

این موضوع شامل منابع درد در بخش مراقبت‌های ویژه، چالش ارزیابی زمانی که گزارش خود بیمار امکان‌پذیر نیست، نقش ابزارهای رفتاری معتبر، و جایگاه درد در دستورالعمل‌های جامع مراقبت‌های ویژه است. این یک مدخل آموزشی-مرجع است و دوز آرام‌بخش یا مسکن یا راهنمایی فردی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• منابع اصلی درد در بیماران بدحال چیست؟
• چگونه درد در بیماران بدحال که نمی‌توانند گزارش خود را ارائه دهند، ارزیابی می‌شود؟
• مدیریت درد چگونه در رویکردهای جامع آرام‌بخشی، بی‌قراری و دلیریوم در ICU جای می‌گیرد؟

Key concepts

• درد ناشی از اقدامات درمانی در مراقبت‌های ویژه
• ناتوانی در گزارش خود
• ارزیابی رفتاری درد (مثلاً CPOT)
• مفاهیم بی‌دردی-اول و آرام‌بخشی-بی‌دردی
• درد در چارچوب PADIS
• ادغام درد، بی‌قراری و دلیریوم

Mechanisms

بیماران بدحال، درد را از بیماری یا آسیب زمینه‌ای خود، از جراحی، و از اقدامات رایج و مراقبت‌های روتین، در پس‌زمینه‌ای از سیگنال‌دهی دردناک (nociceptive) و التهابی تجربه می‌کنند. از آنجا که گزارش بیمار برای مفهوم درد محوری است (Raja, 2020)، اما اغلب در بیماران آرام‌بخش شده یا تحت تهویه مکانیکی در دسترس نیست، ارزیابی به ابزارهای رفتاری معتبر مانند ابزار مشاهده درد مراقبت‌های ویژه (Critical-Care Pain Observation Tool) (Gélinas, 2006) متکی است. درد در کنار آرام‌بخشی، بی‌قراری و دلیریوم مدیریت می‌شود و بر آنها تأثیر می‌گذارد، به همین دلیل دستورالعمل‌های معاصر این عناصر را با هم مورد توجه قرار می‌دهند (Devlin, 2018).

Clinical relevance

درد تشخیص داده نشده یا درمان نشده در بیماری‌های وخیم شایع است و در ادبیات مراقبت‌های ویژه با پریشانی و سندرم گسترده‌تر بی‌قراری و دلیریوم مرتبط است، که ارزیابی ساختاریافته درد را به یک عنصر اصلی کیفیت مراقبت‌های ویژه تبدیل می‌کند. این مدخل، این حوزه را در سطح مرجع برای آموزش و ارزیابی شواهد خلاصه می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های فردی در مورد آرام‌بخشی یا مسکن نیست.

Epidemiology

درد در بخش مراقبت‌های ویژه شایع است و هم در حالت استراحت و به ویژه در طول اقدامات روتین رخ می‌دهد و اغلب در بیمارانی که نمی‌توانند ارتباط برقرار کنند، کمتر تشخیص داده می‌شود. این شناخت منجر به پذیرش ارزیابی مشاهده‌ای معتبر و گنجاندن آن در دستورالعمل‌های مراقبت‌های ویژه شده است (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

دستورالعمل‌های بالینی برای پیشگیری و مدیریت درد، بی‌قراری/آرام‌بخشی، دلیریوم، بی‌حرکتی و اختلال خواب در بیماران بزرگسال در ICU (دستورالعمل‌های PADIS) درد را به عنوان بخشی از یک چارچوب یکپارچه مورد توجه قرار می‌دهند و ارزیابی روتین با ابزارهای معتبر، از جمله ابزارهای رفتاری برای بیمارانی که قادر به گزارش خود نیستند، را توصیه می‌کنند (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

با پیشرفت مراقبت‌های ویژه، این شناخت افزایش یافت که بسیاری از بیماران نمی‌توانند درد را گزارش کنند و درد با آرام‌بخشی، بی‌قراری و دلیریوم در هم تنیده است. ابزارهای ارزیابی رفتاری معتبر در دهه 2000 پدیدار شدند (Gélinas, 2006)، و دستورالعمل‌های متوالی مراقبت‌های ویژه از درمان جداگانه این عناصر به پرداختن به آنها در یک چارچوب یکپارچه حرکت کردند که اوج آن در دستورالعمل‌های PADIS بود (Devlin, 2018).

Debates

ارزیابی درد بدون گزارش خود بیمار

گزارش خود بیمار استاندارد مرجع است، اما اکثر بیماران بدحال در مقطعی نمی‌توانند آن را ارائه دهند، بنابراین ابزارهای رفتاری به عنوان جایگزین عمل می‌کنند؛ اینکه این ابزارها چقدر دقیق درد را ثبت می‌کنند و چگونه بی‌دردی را در برابر آرام‌بخشی بیش از حد متعادل کنیم، همچنان سوالات فعالی در مراقبت‌های ویژه هستند.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

چرا ارزیابی درد در بیماران بدحال دشوار است؟

بسیاری از بیماران بدحال به دلیل آرام‌بخشی، تهویه مکانیکی یا تغییر سطح هوشیاری نمی‌توانند گزارش خود را ارائه دهند، بنابراین پزشکان به ابزارهای مشاهده رفتاری معتبر مانند ابزار مشاهده درد مراقبت‌های ویژه (Critical-Care Pain Observation Tool) متکی هستند.

چرا درد، آرام‌بخشی و دلیریوم در ICU با هم در نظر گرفته می‌شوند؟

این عناصر با یکدیگر تعامل دارند و درد درمان نشده می‌تواند بی‌قراری و دلیریوم را بدتر کند؛ بنابراین، دستورالعمل‌های مراقبت‌های ویژه درد را در یک چارچوب یکپارچه و نه به صورت جداگانه مورد توجه قرار می‌دهند.