سیستمهای گزارشدهی و یادگیری رخداد
سیستمهای گزارشدهی و یادگیری رخداد، سازوکارهای ساختاریافتهای هستند که از طریق آنها کارکنان خطاها، رویدادهای نامطلوب و حوادث نزدیک به وقوع را گزارش میکنند تا سازمانها بتوانند آنها را تحلیل کرده و برای جلوگیری از تکرارشان اقدام کنند. این سیستمها که تا حدی از صنعت هوانوردی و سایر صنایع پرخطر الگوبرداری شدهاند، با هدف تبدیل تجربیات فردی شکست به یادگیری سازمانی طراحی شدهاند.
Definition
سیستم گزارشدهی و یادگیری رخداد، فرآیندی برای جمعآوری، تحلیل و پاسخ به گزارشهای حوادث ایمنی، از جمله حوادث نزدیک به وقوع، با هدف بازخورد دادن درسها به سیستم برای کاهش آسیبهای آتی است.
Scope
این مدخل به منطق، ویژگیهای طراحی و محدودیتهای شناختهشده گزارشدهی رخداد در مراقبتهای بهداشتی، از جمله ارزش دادههای حوادث نزدیک به وقوع و شکاف بین گزارشدهی و بهبود میپردازد. این یک مرجع مفهومی است و نحوه پیکربندی یا عملکرد یک سیستم گزارشدهی توسط یک مؤسسه خاص را مشخص نمیکند.
Core questions
- چه چیزی باید گزارش شود و چرا حوادث نزدیک به وقوع به ویژه ارزشمند هستند؟
- چه ویژگیهای طراحی، گزارشدهی صادقانه و با حجم بالا را تشویق میکند؟
- چگونه گزارشدهی به بهبود واقعی منجر میشود و چه زمانی در این امر شکست میخورد؟
- چه شواهدی وجود دارد که سیستمهای گزارشدهی ایمنی بیمار را بهبود میبخشند؟
Key concepts
- گزارشدهی داوطلبانه در مقابل اجباری
- حوادث نزدیک به وقوع
- محرمانگی و گزارشدهی غیرتنبیهی
- حلقههای بازخورد
- کمگزارشدهی
- شکاف تحلیل تا اقدام
Key theories
- گزارشدهی حوادث نزدیک به وقوع
- حوادث نزدیک به وقوع بسیار بیشتر از رویدادهای آسیبزا هستند و همان درسهای سیستمی را بدون آسیب به همراه دارند، بنابراین ثبت آنها منبعی غنی و کمخطر از دادهها برای پیشگیری فراهم میکند، همانند سیستمهای گزارشدهی غیرپزشکی.
Mechanisms
سیستمهای گزارشدهی با کاهش موانع افشای شکستها کار میکنند، سپس گزارشها را برای تحلیل و اقدام اصلاحی هدایت میکنند. باراچ و اسمال درسهایی از هوانوردی و سایر حوزهها گرفتند: گزارشها باید به راحتی ثبت شوند، از استفاده تنبیهی محافظت شوند و زمانی بیشترین فایده را دارند که حوادث نزدیک به وقوع را ثبت کنند، زیرا این حوادث مکرر و آموزنده هستند. گام تعیینکننده، حلقه بازخورد است که در آن تحلیل منجر به تغییرات سیستمی میشود که به کارکنان اطلاعرسانی میگردد؛ بدون آن، گزارشدهی فقط داده جمعآوری میکند اما ایمنی را بهبود نمیبخشد.
Clinical relevance
سیستمهای گزارشدهی نحوه شناسایی و پاسخ سازمانها به مشکلات ایمنی را شکل میدهند و بخش روتین حاکمیت بالینی در بسیاری از محیطها هستند. این مدخل منطق و شواهد آنها را در سطح عمومی توصیف میکند و راهنمای عملیاتی برای استفاده یا طراحی یک سیستم گزارشدهی در یک سازمان خاص نیست.
Evidence & guidelines
یک بررسی سیستماتیک توسط استاوروپولو و همکاران نشان داد که اگرچه سیستمهای گزارشدهی گسترده هستند، شواهد مبنی بر بهبود ایمنی بیمار توسط آنها محدود است و به شدت به این بستگی دارد که آیا گزارشها منجر به تحلیل و اقدام میشوند یا صرفاً انباشته میگردند. مورد اولیه برای گزارشدهی در مراقبتهای بهداشتی توسط باراچ و اسمال با الهام از سیستمهای غیرپزشکی مطرح شد و مؤسسه پزشکی نیز ایجاد چنین سیستمهایی را توصیه کرد.
History
سیستمهای گزارشدهی محرمانه هوانوردی، که در دهه ۱۹۷۰ تأسیس شدند، به عنوان الگویی عمل کردند که باراچ و اسمال در سال ۲۰۰۰ آن را به پزشکی ترجمه کردند، همان سالی که مؤسسه پزشکی خواستار زیرساخت ملی گزارشدهی شد. سیستمهای بهداشتی متعاقباً طرحهای گزارشدهی داوطلبانه و اجباری را ایجاد کردند، اما بررسیهای بعدی این سؤال را مطرح کردند که دادههای حاصل تا چه حد به طور مؤثر به مراقبت ایمنتر تبدیل شدهاند.
Debates
- آیا سیستمهای گزارشدهی رخداد واقعاً ایمنی بیمار را بهبود میبخشند؟
- گزارشدهی اکنون فراگیر است، اما یک بررسی سیستماتیک شواهد ضعیفی را نشان داد که این سیستمها آسیب را کاهش میدهند، و گلوگاه کمتر در جمعآوری گزارشها و بیشتر در تحلیل آنها و اجرای تغییرات است.
Key figures
- Paul Barach
- Charles Vincent
- Lucian Leape
Related topics
Seminal works
- barach-small-2000
- stavropoulou-2015
Frequently asked questions
- چرا حوادث نزدیک به وقوع را گزارش کنیم اگر کسی آسیب ندیده است؟
- حوادث نزدیک به وقوع همان نقاط ضعف سیستم را که رویدادهای آسیبزا نشان میدهند، آشکار میکنند، اما بسیار بیشتر و بدون آسیب رخ میدهند، که آنها را به منبعی فراوان و از نظر اخلاقی آسانتر برای درسهای پیشگیری تبدیل میکند.
- چرا یک سیستم گزارشدهی ممکن است در بهبود ایمنی شکست بخورد؟
- اگر گزارشها جمعآوری شوند اما تحلیل و اقدام نشوند، یا اگر بازخورد هرگز به کارکنان نرسد، سیستم دادهها را جمعآوری میکند بدون اینکه شرایطی را که منجر به آسیب میشوند تغییر دهد.