درمان جایگزینی کلیه و دیالیز

درمان جایگزینی کلیه (RRT) مجموعه‌ای از درمان‌ها است که جایگزین عملکردهای دفعی و هموستاتیک کلیه‌های از کار افتاده می‌شود. این درمان شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی، درمان‌های مداوم مرتبط که در بیماری‌های حاد استفاده می‌شوند، و پیوند کلیه است که تنها روشی است که عملکرد غدد درون‌ریز و متابولیک کلیه را بازمی‌گرداند، نه اینکه صرفاً جایگزین فیلتراسیون شود.

Definition

درمان جایگزینی کلیه به هر روشی — دیالیز یا پیوند — اطلاق می‌شود که وظایف دفعی، تعادل مایعات، تعادل اسید و باز، و الکترولیت‌ها را در کلیه‌هایی که به صورت حاد یا مزمن از کار افتاده‌اند، بر عهده می‌گیرد.

Scope

این بخش خواننده را با روش‌های اصلی مورد استفاده در زمانی که عملکرد کلیه برای حفظ حیات کافی نیست، آشنا می‌کند: دیالیز مبتنی بر خون (همودیالیز)، جایگزین مبتنی بر صفاق (دیالیز صفاقی)، دسترسی عروقی و کاتتری که دیالیز به آن نیاز دارد، پیوند کلیه با سرکوب سیستم ایمنی آن، و عوارض طولانی‌مدت مشترک در بین روش‌ها. این موارد به عنوان یک طبقه‌بندی مرجع از مفاهیم بالینی ارائه می‌شوند، نه به عنوان راهنمای درمانی.

Sub-topics

• عوارض دیالیز طولانی‌مدت
• اصول و دوز همودیالیز
• پیوند کلیه و سرکوب سیستم ایمنی
• دیالیز صفاقی
• دسترسی عروقی برای همودیالیز

Core questions

• چه چیزی روش‌های دیالیز را از یکدیگر و از پیوند متمایز می‌کند؟
• دوز یا کفایت دیالیز چگونه مفهوم‌سازی می‌شود و چرا اهمیت دارد؟
• چرا پیوند در کاندیداهای مناسب با مزایای بقا و کیفیت زندگی نسبت به دیالیز طولانی‌مدت همراه است؟
• چه عوارضی در تمام اشکال درمان جایگزینی کلیه طولانی‌مدت مشترک است؟

Key concepts

• درمان جایگزینی کلیه (RRT)
• انتشار و همرفت به عنوان مکانیسم‌های انتقال املاح
• دوز و کفایت دیالیز
• انتخاب روش (همودیالیز، دیالیز صفاقی، پیوند)
• دسترسی عروقی و صفاقی
• مزیت بقای پیوند
• بار قلبی عروقی نارسایی مزمن کلیه

Mechanisms

روش‌های دیالیز، املاح و آب را بر اساس اصول فیزیکی پاک می‌کنند: انتشار (diffusion) در سراسر یک غشای نیمه‌تراوا در جهت شیب غلظت، همرفت (convection) (کشش حلال) در طول اولترافیلتراسیون، و اسمز (osmosis)، بسته به تکنیک. همودیالیز خون را از طریق یک غشای مصنوعی به گردش درمی‌آورد؛ دیالیز صفاقی از غشای صفاقی خود بیمار و مایع دیالیز تزریق شده استفاده می‌کند. درمان‌های مداوم همان اصول را با سرعت کمتری برای بیماران ناپایدار به کار می‌برند. پیوند به طور اساسی با بازگرداندن توده نفرون زنده و عملکردهای غدد درون‌ریز کلیه، با هزینه سرکوب سیستم ایمنی مادام‌العمر برای جلوگیری از رد پیوند، متفاوت است. مفهوم کفایت — که از لحاظ تاریخی از طریق معیارهایی مانند Kt/V کمی‌سازی شده است — میزان پاکسازی املاح کوچک توسط یک درمان را رسمی می‌کند (Gotch & Sargent, 1985; Eknoyan et al., 2002).

Clinical relevance

درمان جایگزینی کلیه، افراد مبتلا به نارسایی کلیه را زنده نگه می‌دارد و در مرکز عمل نفرولوژی قرار دارد؛ درک روش‌های آن از خواندن شواهد مربوط به پیامدهایی مانند بقا و خطر قلبی عروقی حمایت می‌کند. داده‌های مشاهده‌ای، پیوند را با مرگ و میر کمتر نسبت به ماندن در لیست انتظار در کاندیداهای مناسب مرتبط می‌دانند (Wolfe et al., 1999). این مدخل نحوه طبقه‌بندی و مطالعه این درمان‌ها را توصیف می‌کند و مبنایی برای انتخاب روش فردی یا تصمیمات درمانی نیست.

Epidemiology

نارسایی کلیه که نیاز به درمان جایگزینی دارد، سهم عمده‌ای در بار بیماری‌های مزمن در سراسر جهان دارد و بیماری‌های قلبی عروقی عامل اصلی مرگ و میر در میان افراد تحت دیالیز است (Foley et al., 1998). در دسترس بودن روش‌ها و تعادل بین همودیالیز در مرکز، درمان‌های خانگی و پیوند، در سیستم‌های بهداشتی مختلف به طور قابل توجهی متفاوت است.

Evidence & guidelines

شواهد تصادفی‌سازی شده و کوهورت برجسته، این حوزه را تثبیت می‌کنند: کارآزمایی HEMO دوز دیالیز و شار غشا را در همودیالیز نگهدارنده بررسی کرد (Eknoyan et al., 2002)، و تحلیل‌های بزرگ مبتنی بر ثبت، مقایسه بقا بین دیالیز و پیوند را توصیف کردند (Wolfe et al., 1999). راهنمایی‌های خاص هر روش در مدخل‌های موضوعی خلاصه شده است.

History

دیالیز مزمن عملی در اواسط قرن بیستم، بر اساس کلیه مصنوعی ویلم کولف در زمان جنگ و شانت شریانی-وریدی بلینگ اسکریبنر که امکان دسترسی عروقی مکرر را فراهم می‌کرد، امکان‌پذیر شد. دیالیز صفاقی و به طور قاطع، پیوند کلیه به دنبال آن آمدند و نارسایی کلیه را از یک وضعیت همیشه کشنده به یک وضعیت مزمن مدیریت شده تبدیل کردند. دهه‌های بعدی دوز دیالیز، دسترسی و سرکوب سیستم ایمنی را بهبود بخشیدند.

Key figures

• Belding Scribner
• Willem Kolff
• Garabed Eknoyan
• Robert Wolfe

Seminal works

• eknoyan-2002-hemo
• wolfe-1999

Frequently asked questions

انواع اصلی درمان جایگزینی کلیه کدامند؟

روش‌های اصلی عبارتند از همودیالیز، دیالیز صفاقی، درمان‌های جایگزینی کلیه مداوم که در مراقبت‌های ویژه استفاده می‌شوند، و پیوند کلیه. دیالیز جایگزین فیلتراسیون می‌شود؛ پیوند یک کلیه فعال از جمله نقش‌های غدد درون‌ریز آن را بازمی‌گرداند.

چرا پیوند اغلب به عنوان گزینه ارجح طولانی‌مدت مورد بحث قرار می‌گیرد؟

شواهد کوهورت، پیوند کلیه را با مرگ و میر کمتر طولانی‌مدت و کیفیت زندگی بهتر نسبت به دیالیز نگهدارنده در کاندیداهای مناسب مرتبط می‌دانند، اگرچه نیاز به جراحی و سرکوب سیستم ایمنی مادام‌العمر دارد. این یک مشاهده توصیفی است، نه توصیه فردی.