دسترسی عروقی برای همودیالیز

همودیالیز نیازمند دسترسی مکرر و با جریان بالا به جریان خون است. گزینه‌های اصلی شامل فیستول شریانی-وریدی ایجاد شده از طریق جراحی (آناستوموز مستقیم بین شریان و ورید)، گرافت شریانی-وریدی با استفاده از مجرای مصنوعی، و کاتتر ورید مرکزی هستند. نوع دسترسی به شدت بر امکان‌پذیری، ایمنی و عوارض دیالیز طولانی‌مدت تأثیر می‌گذارد، و فیستول شریانی-وریدی بادوام عموماً به عنوان دسترسی مرجع برای بیماران مناسب در نظر گرفته می‌شود.

Definition

دسترسی عروقی برای همودیالیز، مسیری است که از طریق جراحی یا از راه پوست ایجاد می‌شود — یک فیستول شریانی-وریدی، یک گرافت شریانی-وریدی، یا یک کاتتر ورید مرکزی — که امکان اتصال مکرر با جریان خون بالا را برای دیالیز خارج بدنی فراهم می‌کند.

Scope

این موضوع انواع دسترسی عروقی برای همودیالیز، دوام نسبی و پروفایل عوارض آن‌ها، اصول برنامه‌ریزی دسترسی، و عوارض عمده دسترسی (ترومبوز، تنگی، عفونت) را پوشش می‌دهد. این یک مرجع مفهومی است و راهنمایی برای انتخاب یا مدیریت دسترسی در یک بیمار خاص ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• اشکال اصلی دسترسی عروقی برای همودیالیز کدامند و چگونه با یکدیگر تفاوت دارند؟
• چرا یک فیستول شریانی-وریدی بالغ عموماً بر گرافت یا کاتتر ترجیح داده می‌شود؟
• چه عوارضی دوام دسترسی عروقی را تهدید می‌کنند؟
• برنامه‌ریزی دسترسی قبل از شروع دیالیز شامل چه مواردی است؟

Key concepts

• فیستول شریانی-وریدی (AVF)
• گرافت شریانی-وریدی (AVG)
• کاتتر ورید مرکزی (تونل‌دار)
• بلوغ فیستول
• تنگی و ترومبوز دسترسی
• عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر
• برنامه‌ریزی دسترسی بیمارمحور ('دسترسی صحیح، در بیمار صحیح، به دلایل صحیح')

Mechanisms

یک فیستول شریانی-وریدی، شریان را به ورید متصل می‌کند و ورید را در معرض فشار و جریان شریانی قرار می‌دهد تا در طول هفته‌ها بازسازی (شریانی شدن) و گشاد شود و به یک مجرای بادوام و قابل کانولاسیون مکرر تبدیل شود — این فرآیند بلوغ نامیده می‌شود. گرافت‌ها، لوله‌های مصنوعی را بین شریان و ورید قرار می‌دهند، زمانی که عروق طبیعی ناکافی هستند، که امکان استفاده زودتر را فراهم می‌کند اما حساسیت بیشتری به ترومبوز و عفونت دارد. کاتترها دسترسی فوری را بدون نیاز به بلوغ فراهم می‌کنند اما بالاترین خطر عفونت و تنگی ورید مرکزی را دارند. دسترسی عمدتاً از طریق تنگی (اغلب در خروجی وریدی یا آناستوموز) که منجر به ترومبوز می‌شود، و از طریق عفونت از کار می‌افتد (Lok et al., 2020). مفهوم فیستول طبیعی به آناستوموز شریانی-وریدی ایجاد شده از طریق جراحی که توسط Brescia و Cimino (1966) توصیف شد، بازمی‌گردد.

Clinical relevance

دسترسی عروقی برای انجام همودیالیز اساسی است، و نوع دسترسی با تفاوت‌هایی در عوارض و نتایج که در ادبیات توصیف شده‌اند، مرتبط است. درک مفاهیم دسترسی از تفسیر دستورالعمل‌ها و مطالعات نظارتی حمایت می‌کند. این مدخل توصیفی است و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های فردی در مورد دسترسی نیست، که به ارزیابی خاص بیمار بستگی دارد.

Epidemiology

عوارض دسترسی عروقی یکی از دلایل اصلی بستری شدن در بیمارستان در میان افراد تحت همودیالیز است، و کاتترها به طور مداوم در داده‌های مشاهده‌ای با خطر بالاتر عفونت و مرگ و میر نسبت به فیستول‌ها مرتبط هستند؛ الگوهای انتخاب دسترسی در سطح بین‌المللی متفاوت است (Lok et al., 2020).

Evidence & guidelines

دستورالعمل بالینی KDOQI برای دسترسی عروقی (به‌روزرسانی 2019) اصلی‌ترین ترکیب معاصر است که تصمیمات دسترسی را حول یک «برنامه زندگی» فردی و بیمارمحور به جای یک مجرای ترجیحی واحد بازتعریف می‌کند (Lok et al., 2020). فیستول شریانی-وریدی ایجاد شده از طریق جراحی ریشه در توصیف بنیادی سال 1966 دارد (Brescia et al., 1966).

History

دسترسی عروقی مکرر و قابل اعتماد، پیشرفتی بود که همودیالیز نگهداری را ممکن ساخت: شانت شریانی-وریدی خارجی بلدینگ اسکریبنر در سال 1960 امکان اتصال مکرر را فراهم کرد، و فیستول شریانی-وریدی داخلی Brescia و Cimino در سال 1966 جایگزینی بادوام و با عفونت کمتر ارائه داد که به استاندارد تبدیل شد (Brescia et al., 1966). گرافت‌های مصنوعی و کاتترهای تونل‌دار گزینه‌ها را گسترش دادند، و استراتژی دسترسی از آن زمان از یک قانون سخت‌گیرانه «فیستول اول» به سمت برنامه‌ریزی فردی تغییر کرده است (Lok et al., 2020).

Debates

آیا فیستول شریانی-وریدی همیشه باید اولین انتخاب باشد؟

پارادایم قبلی «فیستول اول» بر فیستول‌های طبیعی برای تقریباً همه بیماران تأکید داشت؛ به‌روزرسانی 2019 KDOQI به سمت یک «برنامه زندگی» دسترسی فردی حرکت کرد و تشخیص داد که شکست بلوغ فیستول و عوامل بیمار به این معنی است که بهترین دسترسی بین بیماران متفاوت است.

Key figures

• Michael Brescia
• James Cimino
• Charmaine Lok

Seminal works

• brescia-cimino-1966
• lok-2020-kdoqi

Frequently asked questions

چرا فیستول شریانی-وریدی اغلب برای همودیالیز ترجیح داده می‌شود؟

هنگامی که یک فیستول شریانی-وریدی طبیعی بالغ شود، تمایل دارد که دوام بیشتری داشته باشد و نرخ پایین‌تری از عفونت و ترومبوز نسبت به گرافت‌ها یا کاتترها داشته باشد، اگرچه نیازمند عروق عملکردی و هفته‌ها زمان برای بلوغ است، بنابراین بهترین دسترسی همچنان به ارزیابی فردی بستگی دارد.

عوارض اصلی دسترسی عروقی برای همودیالیز کدامند؟

مشکلات اصلی تنگی و ترومبوز هستند که جریان را کاهش یا متوقف می‌کنند، و عفونت، که با کاتترهای ورید مرکزی شایع‌تر است.