پیوند کلیه و سرکوب سیستم ایمنی

پیوند کلیه، جایگزینی کلیه از کار افتاده با آلوگرافت (هم‌ساخت) اهدایی از فرد زنده یا متوفی است که عملکرد فیلتراسیون و غدد درون‌ریز کلیه را به گونه‌ای بازمی‌گرداند که دیالیز قادر به انجام آن نیست. از آنجایی که سیستم ایمنی گیرنده، پیوند را بیگانه تشخیص می‌دهد، پیوند به سرکوب مادام‌العمر سیستم ایمنی برای جلوگیری از رد پیوند وابسته است که باید با خطرات ناشی از عفونت و بدخیمی متعادل شود.

Definition

پیوند کلیه عبارت است از قرار دادن جراحی آلوگرافت کلیه اهدایی در گیرنده‌ای با نارسایی کلیه، همراه با درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی برای جلوگیری از رد پیوند توسط سیستم ایمنی گیرنده.

Scope

این موضوع به پیوند به عنوان یک روش جایگزینی کلیه، مبنای ایمونولوژیک رد آلوگرافت، اصول سرکوب سیستم ایمنی نگهدارنده و شواهد بقای مقایسه‌ای نسبت به دیالیز می‌پردازد. این یک مرور کلی مرجع از مفاهیم و شواهد است، نه راهنمایی برای ارزیابی کاندیداتوری، انتخاب اهداکننده یا رژیم‌های دارویی.

Core questions

• پیوند چگونه با دیالیز به عنوان یک روش جایگزینی کلیه تفاوت دارد؟
• چه مکانیسم‌های ایمونولوژیکی زیربنای رد آلوگرافت هستند؟
• اصول و مبادلات سرکوب سیستم ایمنی نگهدارنده چیست؟
• پیوند چگونه با دیالیز برای بقای طولانی‌مدت مقایسه می‌شود؟

Key concepts

• آلوگرافت از اهداکننده زنده در مقابل اهداکننده متوفی
• تطابق HLA و حساسیت‌زایی
• رد حاد و مزمن
• مهارکننده‌های کلسینورین و عوامل ضدتکثیری
• سرکوب سیستم ایمنی القایی و نگهدارنده
• عفونت و بدخیمی به عنوان مبادلات سرکوب سیستم ایمنی
• پیوند پیشگیرانه

Key theories

آلوشناسایی و رد پیوند

رد پیوند به این دلیل رخ می‌دهد که سلول‌های T گیرنده، آنتی‌ژن‌های اصلی سازگاری بافتی (HLA) اهداکننده را شناسایی می‌کنند و آنتی‌بادی‌های اختصاصی اهداکننده می‌توانند رد پیوند با واسطه آنتی‌بادی را میانجی‌گری کنند؛ سرکوب سیستم ایمنی نگهدارنده این مسیرها را برای حفظ تحمل پیوند به صورت دارویی هدف قرار می‌دهد.

Mechanisms

یک کلیه پیوندی عمدتاً از طریق آنتی‌ژن‌های لکوسیت انسانی (HLA) اهداکننده به عنوان غیرخودی شناسایی می‌شود که باعث رد پیوند با واسطه سلول‌های T و در صورت وجود آنتی‌بادی‌های اختصاصی اهداکننده، رد پیوند با واسطه آنتی‌بادی می‌شود. سرکوب سیستم ایمنی مدرن، فاز القایی در زمان پیوند را با درمان نگهدارنده ترکیب می‌کند که معمولاً یک مهارکننده کلسینورین را با یک عامل ضدتکثیری و اغلب کورتیکواستروئیدها جفت می‌کند و پاسخ آلوایمنی را به قیمت افزایش حساسیت به عفونت و برخی سرطان‌ها سرکوب می‌کند (Halloran, 2004). برخلاف دیالیز، یک پیوند عملکردی نه تنها فیلتراسیون بلکه نقش‌های غدد درون‌ریز مانند تولید اریتروپویتین و فعال‌سازی ویتامین D را نیز بازمی‌گرداند.

Clinical relevance

پیوند، روش جایگزینی کلیه است که با بهترین بقای طولانی‌مدت و کیفیت زندگی در کاندیداهای مناسب همراه است و درک مبنای ایمونولوژیک آن روشن می‌کند که چرا سرکوب مادام‌العمر سیستم ایمنی و عوارض آن بر مراقبت پس از پیوند غالب است. این مدخل مفاهیم و شواهد را به صورت توصیفی خلاصه می‌کند؛ این مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های فردی در مورد کاندیداتوری، اهداکننده یا دارو نیست.

Epidemiology

عرضه اندام اهداکننده در همه جا پیوند را محدود می‌کند، بنابراین بیشتر افراد مبتلا به نارسایی کلیه در مقطعی دیالیز دریافت می‌کنند. در یک تحلیل ثبت‌شده برجسته، گیرندگان اولین پیوند از اهداکننده متوفی، مرگ و میر طولانی‌مدت به طور قابل توجهی کمتری نسبت به بیماران مشابهی داشتند که در لیست انتظار باقی ماندند (Wolfe et al., 1999).

Evidence & guidelines

مقایسه ثبت‌شده توسط Wolfe و همکاران (1999) شواهد اساسی برای مزیت بقای پیوند نسبت به باقی ماندن در دیالیز در میان کاندیداهای مناسب است. اصول سرکوب سیستم ایمنی در مرورهای اصلی (Halloran, 2004) ترکیب شده‌اند و مراقبت پس از پیوند توسط دستورالعمل KDIGO برای گیرندگان پیوند کلیه (KDIGO, 2009) مورد بررسی قرار گرفته است.

History

اولین پیوند موفق کلیه بین دوقلوهای همسان در سال 1954 نشان داد که اندام می‌تواند عملکرد داشته باشد اما مانع رد پیوند را برای جفت‌های غیرهمسان حل نکرد. توسعه عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در دهه‌های بعدی — که با مهارکننده‌های کلسینورین به اوج خود رسید — پیوند بین اهداکنندگان و گیرندگان غیرمرتبط را به یک روال تبدیل کرد (Halloran, 2004). داده‌های ثبت‌شده بعداً مزیت بقای آن را نسبت به دیالیز اثبات کرد (Wolfe et al., 1999) و دستورالعمل‌ها مراقبت از گیرنده را استاندارد کردند (KDIGO, 2009).

Debates

سرکوب سیستم ایمنی چگونه باید در برابر مضرات آن متعادل شود؟

سرکوب قوی‌تر سیستم ایمنی، رد پیوند را کاهش می‌دهد اما خطر عفونت و بدخیمی را افزایش می‌دهد، بنابراین شدت و ترکیب بهینه — از جمله استراتژی‌های صرفه‌جویی در استروئید یا کلسینورین — همچنان زمینه‌های مطالعه و فردی‌سازی مداوم هستند.

Key figures

• Joseph Murray
• Thomas Starzl
• Philip Halloran
• Robert Wolfe

Seminal works

• wolfe-1999
• halloran-2004

Frequently asked questions

چرا پیوند اغلب بهتر از دیالیز توصیف می‌شود؟

یک پیوند عملکردی، فیلتراسیون و عملکردهای هورمونی کلیه را بازمی‌گرداند و داده‌های ثبت‌شده آن را با مرگ و میر طولانی‌مدت کمتر و کیفیت زندگی بهتر نسبت به دیالیز در کاندیداهای مناسب مرتبط می‌دانند. این یک یافته توصیفی است، نه توصیه فردی، و پیوند توسط عرضه اندام و خطرات جراحی و سرکوب سیستم ایمنی محدود می‌شود.

چرا گیرندگان پیوند به سرکوب مادام‌العمر سیستم ایمنی نیاز دارند؟

سیستم ایمنی کلیه اهداکننده را بیگانه تشخیص می‌دهد و در غیر این صورت آن را رد می‌کند؛ داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی این پاسخ آلوایمنی را سرکوب می‌کنند، اما به قیمت خطر بالاتر عفونت و سرطان، که نیاز به تعادل مداوم دارد.