اصول و دوز همودیالیز
همودیالیز با عبور دادن خون از یک غشای نیمهتراوای مصنوعی در برابر دیالیزات جریان مخالف، مواد حلشده و مایعات اضافی را حذف میکند. اصول اصلی آن انتشار مواد حلشده کوچک در جهت شیب غلظت و اولترافیلتراسیون آب تحت شیب فشار است. میزان پاکسازی انجامشده — دوز دیالیز — یک عامل تعیینکننده اصلی در نحوه تجویز و ارزیابی درمان است.
Definition
همودیالیز یک تکنیک جایگزینی کلیه برونبدنی است که در آن خون از طریق یک غشای نیمهتراوای مصنوعی (دیالیزر) به گردش در میآید تا مواد حلشده کوچک به داخل دیالیزات جریان مخالف منتشر شوند و آب اضافی توسط اولترافیلتراسیون حذف شود.
Scope
این موضوع اصول فیزیکی همودیالیز (انتشار، همرفت، اولترافیلتراسیون، دیالیزر و دیالیزات)، مفهوم دوز دیالیز و اندازهگیری آن از طریق معیارهایی مانند Kt/V، و کارآزماییهای اصلی که بررسی کردند آیا دیالیز بیشتر نتایج را بهبود میبخشد یا خیر را پوشش میدهد. این یک مرجع روششناختی و مفهومی است، نه یک نسخه درمانی برای هیچ بیماری.
Core questions
- انتشار، همرفت و اولترافیلتراسیون هر کدام چگونه به پاکسازی کمک میکنند؟
- دوز دیالیز چیست و چگونه اندازهگیری میشود؟
- آیا افزایش دوز دیالیز مواد حلشده کوچک، بقا را بهبود میبخشد؟
- شار غشا و زمان درمان چه نقشی دارند؟
Key concepts
- انتشار از طریق یک غشای نیمهتراوا
- اولترافیلتراسیون و پاکسازی همرفتی
- جریان دیالیزات جریان مخالف
- دیالیزر (کلیه مصنوعی)
- دوز دیالیز و Kt/V
- نسبت کاهش اوره
- غشاهای با شار بالا در مقابل غشاهای با شار پایین
Key theories
- مدل Kt/V برای کفایت دیالیز
- بازتحلیل گاتچ و سارجنت از مطالعه ملی تعاونی دیالیز، Kt/V — پاکسازی ضربدر زمان، نرمالشده به حجم توزیع اوره — را به عنوان یک شاخص کمی از دوز دیالیز مواد حلشده کوچک تحویلدادهشده معرفی کرد و چارچوبی را ایجاد کرد که هنوز برای بیان کفایت دیالیز استفاده میشود.
Mechanisms
خون از بیمار از طریق دیالیزر پمپ میشود، جایی که توسط یک غشای نیمهتراوا از دیالیزات جدا میشود. مواد حلشده کوچک مانند اوره و پتاسیم از خون به داخل دیالیزات در جهت شیب غلظت خود منتشر میشوند، در حالی که آرایش جریان مخالف خون و دیالیزات، شیب را در طول غشا حفظ میکند. اعمال فشار تراغشایی، آب پلاسما را توسط اولترافیلتراسیون حذف میکند، که همچنین مواد حلشده را با خود میکشد (پاکسازی همرفتی). دوز مواد حلشده کوچک تحویلدادهشده توسط Kt/V خلاصه میشود، که از سینتیک اوره مشتق شده است (Gotch & Sargent, 1985). کارآزمایی HEMO بررسی کرد که آیا دوز بالاتر مواد حلشده کوچک یا شار (flux) بالاتر غشا، بقا را در همودیالیز نگهدارنده بهبود میبخشد یا خیر و سودی از اهداف بالاتر مورد مطالعه نیافت (Eknoyan et al., 2002).
Clinical relevance
درک اصول همودیالیز به تفسیر نحوه اندازهگیری کفایت و نحوه طراحی و خواندن کارآزماییهای دیالیز کمک میکند. پایه شواهد، اهداف دستورالعملها را برای دوز تحویلدادهشده مشخص میکند. این مدخل مفاهیم و یافتههای کارآزمایی را به صورت توصیفی توضیح میدهد و مبنایی برای تجویز پارامترهای دیالیز برای یک فرد نیست.
Epidemiology
همودیالیز در بسیاری از کشورها شایعترین شکل درمان جایگزینی کلیه طولانیمدت است. افراد تحت همودیالیز نگهدارنده بار بالایی از بیماریهای قلبی عروقی را تحمل میکنند که علت اصلی مرگ و میر در این جمعیت است (Foley et al., 1998).
Evidence & guidelines
مطالعه ملی تعاونی دیالیز (National Cooperative Dialysis Study) و بازتحلیل سینتیکی آن مفهوم دوز را تعریف کرد (Gotch & Sargent, 1985)، و کارآزمایی تصادفی HEMO متعاقباً اهداف دوز و شار بالاتر را آزمایش کرد (Eknoyan et al., 2002). اهداف کفایت در دستورالعملهای بالینی از سوی نهادهای کلیه کدگذاری شدهاند که در اینجا خلاصه شدهاند اما بازتولید نشدهاند.
History
ویلم کلف اولین کلیه مصنوعی عملی را در دهه ۱۹۴۰ ساخت. ظهور دسترسی عروقی مکرر — فیستول شریانی وریدی که توسط برشیا و چیمینو در سال ۱۹۶۶ توصیف شد — همودیالیز نگهدارنده طولانیمدت را امکانپذیر ساخت (Brescia et al., 1966). مفهوم دوز از طریق مطالعه ملی تعاونی دیالیز در اوایل دهه ۱۹۸۰ رسمی شد و با تحلیل سینتیکی Kt/V پالایش یافت (Gotch & Sargent, 1985)، و کارآزمایی HEMO بعدها بررسی کرد که آیا دیالیز بیشتر کمک میکند یا خیر (Eknoyan et al., 2002).
Debates
- آیا دوز بالاتر دیالیز مواد حلشده کوچک، نتایج را بهبود میبخشد؟
- پس از تثبیت مفهوم دوز، کارآزمایی HEMO بررسی کرد که آیا افزایش Kt/V تحویلدادهشده یا استفاده از غشاهای با شار بالا، مرگ و میر را کاهش میدهد یا خیر و سودی از اهداف بالاتر مورد مطالعه نشان نداد، که توجه را به عواملی فراتر از پاکسازی مواد حلشده کوچک معطوف کرد.
Key figures
- Willem Kolff
- Belding Scribner
- Frank Gotch
- John Sargent
- Garabed Eknoyan
Related topics
Seminal works
- gotch-sargent-1985
- eknoyan-2002-hemo
- brescia-cimino-1966
Frequently asked questions
- تفاوت بین انتشار و اولترافیلتراسیون در همودیالیز چیست؟
- انتشار، مواد حلشده را در جهت شیب غلظت آنها به داخل دیالیزات از طریق غشا حرکت میدهد و مولکولهای کوچک مانند اوره را پاکسازی میکند؛ اولترافیلتراسیون آب را با شیب فشار حذف میکند و با کشش حلال، مقداری از مواد حلشده را نیز به صورت همرفتی پاکسازی میکند.
- Kt/V چه چیزی را اندازهگیری میکند؟
- Kt/V یک شاخص بدون بعد از دوز دیالیز مواد حلشده کوچک تحویلدادهشده است — پاکسازی (K) ضربدر زمان درمان (t) نرمالشده به حجم توزیع اوره (V) — که برای بیان کفایت دیالیز استفاده میشود.