مصرف همزمان چند دارو و تداخلات دارویی

مصرف همزمان چند دارو (پلی‌فارماسی) به استفاده همزمان از چندین دارو توسط یک فرد اطلاق می‌شود، وضعیتی که در میان سالمندانی که با چندین بیماری مزمن زندگی می‌کنند، شایع است. با افزایش تعداد داروها، احتمال تداخل دو دارو با یکدیگر، یا یک دارو با یک بیماری، به گونه‌ای که منافع را کاهش داده یا آسیب ایجاد کند، افزایش می‌یابد. پلی‌فارماسی و تداخلاتی که ایجاد می‌کند، توضیح اصلی برای بار بالای عوارض جانبی مرتبط با دارو در سنین بالا است.

Definition

پلی‌فارماسی استفاده همزمان از چندین دارو توسط یک بیمار است که اغلب در سالمندان مورد بحث قرار می‌گیرد؛ تداخل دارویی عبارت است از تغییر اثر یک دارو توسط داروی دیگر (دارو-دارو) یا توسط یک بیماری همزمان (دارو-بیماری) که اثربخشی یا ایمنی را تغییر می‌دهد.

Scope

این موضوع به معنای پلی‌فارماسی و دلایل تفاوت در تعریف آن، مکانیسم‌ها و انواع تداخلات دارو-دارو و دارو-بیماری، و ارتباط بین بار بالای دارویی و پیامدهای نامطلوب می‌پردازد. همچنین به تنش بین دستورالعمل‌های بیماری‌های منفرد و بیمار سالمند دارای چند بیماری اشاره می‌کند. این یک مرجع و بررسی مفهومی است، نه توصیه‌ای در مورد ترکیب یا اجتناب از داروهای خاص.

Core questions

• پلی‌فارماسی چگونه تعریف می‌شود و چرا آستانه آن در مطالعات مختلف متفاوت است؟
• انواع اصلی تداخلات دارو-دارو و دارو-بیماری کدامند؟
• افزایش تعداد داروها چگونه با عوارض جانبی دارویی مرتبط است؟
• چرا دستورالعمل‌های نوشته شده برای بیماری‌های منفرد ممکن است هنگام اعمال بر بیماران سالمند دارای چند بیماری، با هم تعارض داشته باشند؟

Key concepts

• پلی‌فارماسی (تعاریف عددی و مبتنی بر مناسب بودن)
• تداخلات دارو-دارو
• تداخلات دارو-بیماری
• تداخلات فارماکوکینتیکی در مقابل فارماکودینامیکی
• بار دارویی
• عوارض جانبی دارویی
• آبشار تجویز (prescribing cascade)
• چندبیماری (multimorbidity)
• تعارض دستورالعمل‌های بیماری‌های منفرد

Mechanisms

تداخلات دارویی از نظر فارماکوکینتیکی زمانی رخ می‌دهند که یک دارو جذب، توزیع، متابولیسم یا دفع داروی دیگر را تغییر داده و در نتیجه غلظت آن را دگرگون می‌کند، یا از نظر فارماکودینامیکی زمانی که دو دارو بر مسیرهای یکسان یا متضاد عمل می‌کنند تا یک اثر را تقویت یا تضعیف کنند؛ تداخلات دارو-بیماری زمانی رخ می‌دهند که یک دارو وضعیت همزمان را بدتر کند. با افزایش تعداد داروهای تجویز شده همزمان، تعداد تداخلات دوتایی ممکن سریع‌تر از تعداد داروها افزایش می‌یابد و احتمال بروز عارضه جانبی دارویی متناسب با آن زیاد می‌شود (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013). از آنجا که بیشتر دستورالعمل‌های بالینی برای یک بیماری در یک زمان نوشته شده‌اند، اعمال چندین مورد از آنها بر روی یک بیمار سالمند دارای چند بیماری می‌تواند توصیه‌هایی ایجاد کند که با هم تداخل یا تعارض دارند (Dumbreck et al., 2015). همچنین ممکن است یک آبشار تجویز (prescribing cascade) رخ دهد، جایی که یک عارضه جانبی یک دارو به اشتباه به عنوان یک وضعیت جدید تلقی شده و با داروی دیگری درمان می‌شود.

Clinical relevance

پلی‌فارماسی و تداخلات دارویی سهم بزرگی از آسیب‌های دارویی قابل پیشگیری در سالمندان را تشکیل می‌دهند و شناسایی آنها بخشی از ارزیابی شواهد و بازبینی دارویی در مراقبت‌های سالمندی است. این مدخل مفاهیم و مبانی شواهد آنها را توضیح می‌دهد؛ این یک پیش‌زمینه آموزشی است و راهنمایی در مورد ترکیب، جایگزینی یا قطع هر داروی خاصی نیست.

Epidemiology

پلی‌فارماسی در جمعیت‌های سالمند شایع است و با افزایش سن و تعداد بیماری‌های مزمن افزایش می‌یابد، اما شیوع گزارش شده به دلیل تفاوت در تعاریف، بسیار متغیر است؛ آستانه عددی پنج یا بیشتر داروی منظم اغلب اما نه همیشه استفاده می‌شود (Masnoon et al., 2017). تعداد بالای داروها به طور مداوم با عوارض جانبی دارویی، سقوط و بستری شدن در بیمارستان در سالمندان مرتبط است (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013).

History

پلی‌فارماسی برای مدت طولانی به طور غیررسمی به عنوان استفاده از 'داروهای بیش از حد' تلقی می‌شد، اما کارهای سیستماتیک نشان داده‌اند که تعاریف بین شمارش ساده داروها و قضاوت‌های مبتنی بر مناسب بودن متفاوت است که مقایسه بین مطالعات را پیچیده می‌کند (Masnoon et al., 2017). با به رسمیت شناخته شدن چندبیماری به عنوان وضعیت معمول بیماران سالمند، توجه به نحوه تداخل دستورالعمل‌های بیماری‌های منفرد هنگام ترکیب (Dumbreck et al., 2015) و به بازبینی ساختاریافته دارویی و کاهش تجویز دارو (deprescribing) به عنوان پاسخ‌ها معطوف شد (Scott et al., 2015).

Debates

آیا پلی‌فارماسی باید با عدد تعریف شود یا با مناسب بودن؟

آستانه‌های عددی مانند پنج یا بیشتر دارو به راحتی قابل اندازه‌گیری هستند اما همه داروهای اضافی را معادل در نظر می‌گیرند، در حالی که تعاریف مبتنی بر مناسب بودن، داروهای ضروری را از داروهای غیرضروری متمایز می‌کنند؛ این حوزه از هر دو استفاده می‌کند که مقایسه بین مطالعات را پیچیده می‌کند.

دستورالعمل‌های بیماری‌های منفرد چگونه باید برای بیماران دارای چند بیماری اعمال شوند؟

دستورالعمل‌ها معمولاً برای یک بیماری نوشته می‌شوند، بنابراین ترکیب چندین مورد برای یک بیمار سالمند دارای چند بیماری می‌تواند توصیه‌های متناقض یا متداخل ایجاد کند و این سوال را مطرح می‌کند که چگونه می‌توان مراقبت را بدون کنار گذاشتن استانداردهای مبتنی بر شواهد، فردی‌سازی کرد.

Key figures

• Joseph Hanlon
• Emily Hajjar
• Bruce Guthrie
• Ian Scott

Seminal works

• masnoon-2017
• maher-2013
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

آیا پلی‌فارماسی همیشه مضر است؟

لزوماً خیر. مصرف چندین دارو می‌تواند مناسب باشد زمانی که هر کدام اندیکاسیون داشته باشند؛ نگرانی مربوط به داروهای غیرضروری یا تداخل‌کننده است، به همین دلیل برخی تعاریف بر مناسب بودن تمرکز دارند نه صرفاً بر تعداد.

آبشار تجویز (prescribing cascade) چیست؟

این وضعیتی است که در آن یک عارضه جانبی یک دارو به اشتباه به عنوان یک مشکل پزشکی جدید تلقی شده و با یک داروی اضافی درمان می‌شود، که به جای پرداختن به علت اصلی، به بار دارویی و خطر تداخل می‌افزاید.