تجویز بالقوه نامناسب

تجویز بالقوه نامناسب به استفاده از داروهایی اشاره دارد که خطر آسیب ناشی از آن‌ها در یک بیمار مسن خاص، احتمالاً بیشتر از منافعشان است، یا به حذف داروهایی که به وضوح مفید هستند. صفت «بالقوه» نشان می‌دهد که این قضاوت، هشداری برای بازبینی است نه یک حکم قطعی، زیرا مناسب بودن به شرایط فرد بستگی دارد. معیارهای صریحی مانند معیارهای بیرز (Beers Criteria) و STOPP/START برای کمک به شناسایی این داروها در سالمندان تدوین شده‌اند.

Definition

تجویز بالقوه نامناسب، تجویزی است که در آن خطرات احتمالی یک دارو بیشتر از منافع احتمالی آن برای یک بیمار مسن خاص باشد، که شامل داروهای بالقوه نامناسب (داروهایی که بهتر است از آنها اجتناب شود) و حذف‌های احتمالی تجویز (داروهای مفیدی که تجویز نشده‌اند) می‌شود، همانطور که توسط ارزیابی صریح یا ضمنی مشخص شده است.

Scope

این موضوع شامل مفهوم مناسب بودن تجویز، تمایز بین ابزارهای ارزیابی صریح (مبتنی بر معیار) و ضمنی (مبتنی بر قضاوت)، ابزارهای اصلی مورد استفاده در سالمندان، و این ایده است که تجویز بالقوه نامناسب هم شامل استفاده از داروهای پرخطر و هم شامل کم‌مصرفی داروهای مفید می‌شود. این یک مرجع برای نحوه ارزیابی کیفیت تجویز است، نه فهرستی از داروهایی که باید در عمل از آنها اجتناب شود.

Core questions

• چه چیزی یک دارو را برای یک فرد مسن «بالقوه نامناسب» می‌کند؟
• معیارهای صریح چگونه با ارزیابی ضمنی و مبتنی بر قضاوت تفاوت دارند؟
• ابزارهای اصلی مورد استفاده برای شناسایی تجویز نامناسب کدامند؟
• چرا تجویز نامناسب شامل حذف داروهای مفید نیز می‌شود، نه فقط افزودن داروهای پرخطر؟

Key concepts

• داروهای بالقوه نامناسب (PIMs)
• ابزارهای صریح (مبتنی بر معیار)
• ابزارهای ضمنی (مبتنی بر قضاوت)
• معیارهای بیرز (Beers Criteria)
• معیارهای STOPP (داروهای بالقوه نامناسب)
• معیارهای START (حذف‌های تجویز)
• مناسب بودن تجویز
• تعادل خطر-منفعت
• بازبینی دارویی

Mechanisms

ابزارهای ارزیابی مناسب بودن به دو روش کلی عمل می‌کنند. ابزارهای صریح، فهرست‌هایی از قوانین خاص دارو یا بیماری هستند که می‌توانند با تفسیر بالینی کمی اعمال شوند، مانند معیارهای بیرز AGS که داروهایی را نام می‌برند که معمولاً بهتر است در سالمندان از آنها اجتناب شود (AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023)، و جزء STOPP از STOPP/START که داروهای بالقوه نامناسب را مشخص می‌کند، همراه با START که داروهای مفیدی را که حذف شده‌اند، مشخص می‌کند (O'Mahony et al., 2014). در مقابل، ابزارهای ضمنی، پزشک را از طریق سؤالات ساختاریافته در مورد اندیکاسیون و تعادل خطر-منفعت هر دارو راهنمایی می‌کنند و بیشتر به قضاوت متکی هستند. هر دو رویکرد با هدف شناسایی داروهایی هستند که مضراتشان ممکن است بیشتر از منافعشان باشد، مشکلی که ارتباط نزدیکی با بار عوارض جانبی ناشی از پلی‌فارماسی (مصرف همزمان چند دارو) دارد (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013)، و هدایت آنها به سمت بازبینی و در صورت لزوم، کاهش تجویز (deprescribing) (Scott et al., 2015).

Clinical relevance

ابزارهای شناسایی تجویز بالقوه نامناسب به طور گسترده در تحقیقات و بهبود کیفیت برای شناسایی داروهایی که نیاز به بازبینی در سالمندان دارند، استفاده می‌شوند. این مدخل توضیح می‌دهد که این ابزارها چه هستند و چگونه ساخته می‌شوند؛ این یک پیش‌زمینه آموزشی است و به خودی خود نشان نمی‌دهد که داروی خاصی باید برای یک فرد شروع، اجتناب یا قطع شود، که این امر یک تصمیم بالینی باقی می‌ماند.

Epidemiology

تجویز بالقوه نامناسب در جمعیت‌های مسن در محیط‌های مختلف مراقبتی شایع است و فراوانی اندازه‌گیری شده آن به شدت به ابزاری که اعمال می‌شود بستگی دارد، زیرا معیارها از نظر دامنه و ساختار متفاوت هستند (O'Mahony et al., 2014; AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023). این پدیده با بار گسترده‌تر آسیب‌های مرتبط با دارو که در پلی‌فارماسی در سالمندان مشاهده می‌شود، مرتبط است (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013).

History

اولین معیارهای صریح برای استفاده نامناسب از دارو در سالمندان توسط مارک بیرز در اوایل دهه ۱۹۹۰ معرفی شد و از آن زمان توسط انجمن سالمندان آمریکا بازبینی و نگهداری شده است، که آخرین به‌روزرسانی آن در سال ۲۰۲۳ انجام شد (AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023). یک ابزار مکمل اروپایی، STOPP/START، فهرستی صریح از حذف‌های تجویز را در کنار داروهای بالقوه نامناسب اضافه کرد و نسخه دوم آن در سال ۲۰۱۵ منتشر شد (O'Mahony et al., 2014). رشد این ابزارها همزمان با افزایش نگرانی در مورد پلی‌فارماسی و توسعه کاهش تجویز (deprescribing) به عنوان یک پاسخ ساختاریافته بود (Scott et al., 2015).

Debates

ارزیابی صریح در مقابل ارزیابی ضمنی مناسب بودن

ابزارهای صریح مبتنی بر معیار قابل تکرار و آسان برای اعمال هستند اما نمی‌توانند هر شرایط فردی را پوشش دهند، در حالی که ابزارهای ضمنی مبتنی بر قضاوت انعطاف‌پذیرتر اما کمتر سازگار هستند؛ این حوزه از هر دو استفاده می‌کند و تعادل بین آنها یک سؤال روش‌شناختی مداوم است.

Key figures

• Mark Beers
• Donna Fick
• Denis O'Mahony
• Paul Gallagher

Seminal works

• omahony-2014
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

چرا به آن «بالقوه» نامناسب گفته می‌شود؟

زیرا مناسب بودن به بیمار بستگی دارد. این معیارها داروهایی را مشخص می‌کنند که اغلب در سالمندان خطر بیشتری نسبت به منفعت دارند و نشان می‌دهند که باید مورد بازبینی قرار گیرند، نه اینکه در هر مورد اشتباه اعلام شوند.

تفاوت بین معیارهای بیرز و STOPP/START چیست؟

هر دو ابزارهای صریح برای سالمندان هستند. معیارهای بیرز داروهایی را فهرست می‌کند که معمولاً بهتر است از آنها اجتناب شود؛ STOPP/START، جزء START را اضافه می‌کند که داروهای مفیدی را که حذف شده‌اند نیز مشخص می‌کند، بنابراین هر دو مورد تجویز بیش از حد و کمتر از حد را پوشش می‌دهد.