کاهش تجویز دارو (Deprescribing)

کاهش تجویز دارو (Deprescribing) فرآیندی برنامه‌ریزی‌شده و تحت نظارت برای کاهش یا قطع داروهایی است که ممکن است دیگر برای بیمار مفید نباشند یا باعث آسیب شوند. این فرآیند، مکمل عمدی تجویز دارو است و به‌ویژه در سالمندانی کاربرد دارد که تغییرات سلامتی، اهداف و امید به زندگی آن‌ها می‌تواند داروهای قبلاً مناسب را غیرضروری یا پرخطر سازد. کاهش تجویز دارو، قطع دارو را به عنوان بخشی فعال و مبتنی بر شواهد از تجویز خوب دارو، و نه صرفاً «کمتر انجام دادن»، بازتعریف می‌کند.

Definition

کاهش تجویز دارو (Deprescribing) فرآیندی برنامه‌ریزی‌شده و تحت نظارت برای کاهش دوز یا قطع داروهایی است که ممکن است باعث آسیب شوند یا دیگر سودی ندارند، و با هدف بهبود نتایج و همسو کردن درمان با شرایط و اهداف بیمار انجام می‌شود.

Scope

این موضوع شامل تعریف و ظهور کاهش تجویز دارو، جایگاه آن به عنوان یک فرآیند ساختاریافته در مدیریت دارو، مراحل معمول توصیف‌شده برای بازبینی و قطع داروها، و شواهد مربوط به امکان‌پذیری و اثرات آن است. این یک رویکرد مفهومی و مرجع است؛ به خوانندگان آموزش نمی‌دهد که آیا یا چگونه داروی خاصی را قطع کنند، زیرا این یک تصمیم بالینی تحت نظارت است.

Core questions

• کاهش تجویز دارو به چه معناست و این اصطلاح چگونه پدید آمد؟
• کاهش تجویز دارو چگونه به عنوان یک فرآیند ساختاریافته و نه یک توقف ناگهانی، سازماندهی می‌شود؟
• شواهد در مورد امکان‌پذیری و اثرات کاهش تجویز دارو چه چیزی را نشان می‌دهد؟
• کاهش تجویز دارو چگونه با شناسایی تجویز بالقوه نامناسب مرتبط است؟

Key concepts

• کاهش تجویز دارو به عنوان یک فرآیند ساختاریافته
• بازبینی دارو
• کاهش دوز و قطع دارو
• نظارت و پایش
• اثرات قطع و بازگشت
• اهداف و ترجیحات بیمار
• معکوس کردن آبشار تجویز دارو
• تصمیم‌گیری مشترک

Mechanisms

کاهش تجویز دارو عموماً به عنوان یک فرآیند گام‌به‌گام تعریف می‌شود: تهیه فهرستی کامل از داروهای بیمار و دلایل مصرف آن‌ها، شناسایی داروهایی که بالقوه نامناسب یا دیگر مورد نیاز نیستند، اولویت‌بندی برای قطع، و سپس کاهش یا قطع آن‌ها به روشی برنامه‌ریزی‌شده و تحت نظارت با توجه به عوارض احتمالی قطع یا بازگشت (Scott et al., 2015). تحلیل سیستماتیک نحوه استفاده از این اصطلاح نشان می‌دهد که نظارت و هدف بهبود نتایج، هسته اصلی تعریف آن را تشکیل می‌دهند و کاهش تجویز دارو را از صرفاً حذف یک دارو متمایز می‌کنند (Reeve et al., 2015). این فرآیند ارتباط نزدیکی با ابزارهای صریح مناسب‌سازی دارد که به شناسایی داروهای کاندید برای بازبینی کمک می‌کنند (O'Mahony et al., 2014)، و همچنین با تصمیم‌گیری مشترک، زیرا اهداف بیمار تعیین‌کننده ادامه مصرف کدام داروها هستند.

Clinical relevance

کاهش تجویز دارو به یک ایده سازمان‌دهنده برای کاهش ایمن بار دارویی در سالمندان تبدیل شده و به عنوان راهی برای کاهش خطر عوارض جانبی دارویی مورد مطالعه قرار می‌گیرد. این مدخل مفهوم، فرآیند و شواهد را توصیف می‌کند؛ این یک پیش‌زمینه آموزشی است و دستورالعملی برای کاهش یا قطع هیچ دارویی نیست، زیرا این کار باید تحت نظارت بالینی انجام شود، چرا که قطع برخی داروها خطرات خاص خود را دارد.

Epidemiology

تحقیقات نشان می‌دهد که کاهش تجویز دارو عموماً در محیط‌های مختلف امکان‌پذیر است، و یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز نشان داد که مطالعات غیرتصادفی‌شده مزایای احتمالی را پیشنهاد می‌کنند، در حالی که کارآزمایی‌های تصادفی‌شده اثر واضحی بر مرگ و میر کلی نشان ندادند، که تأکید می‌کند اثرات بسته به دارو، جمعیت و طراحی متفاوت است (Page et al., 2016). پایگاه شواهد همچنان در حال توسعه است، و نتایج به شدت به اینکه کدام داروها و چگونه قطع می‌شوند، بستگی دارد.

History

اگرچه پزشکان همیشه داروها را قطع می‌کردند، اما «کاهش تجویز دارو» به عنوان یک مفهوم نام‌گذاری‌شده و ساختاریافته در اواخر دهه 2000 و 2010 در ادبیات سالمندی و داروسازی ظهور و گسترش یافت. یک مرور سیستماتیک با استفاده از تحلیل شبکه نشان داد که چگونه تعریف آن بر قطع برنامه‌ریزی‌شده و تحت نظارت با هدف بهبود نتایج متمرکز شد (Reeve et al., 2015)، و چارچوب‌های فرآیندی نحوه اجرای آن را در عمل مشخص کردند (Scott et al., 2015). سپس سنتزهای شواهد شروع به آزمایش امکان‌پذیری و اثرات آن در سالمندان کردند (Page et al., 2016)، و کاهش تجویز دارو را به عنوان یک مکمل شناخته‌شده برای تجویز دارو در مدیریت دارو تثبیت کردند.

Debates

قدرت شواهد مبنی بر بهبود نتایج توسط کاهش تجویز دارو چقدر است؟

کاهش تجویز دارو امکان‌پذیر به نظر می‌رسد و مطالعات مشاهده‌ای مزایایی را پیشنهاد می‌کنند، اما شواهد تصادفی‌شده به طور مداوم بهبودهایی را در نتایج سخت مانند مرگ و میر نشان نداده‌اند، بنابراین اندازه و قطعیت مزایا همچنان مورد بحث است و احتمالاً به داروهایی که قطع می‌شوند بستگی دارد.

Key figures

• Emily Reeve
• Ian Scott
• Sarah Hilmer
• Amy Page
• Danijela Gnjidic

Seminal works

• reeve-2015
• scott-2015
• page-2016

Frequently asked questions

آیا کاهش تجویز دارو صرفاً قطع داروهاست؟

خیر. کاهش تجویز دارو یک فرآیند برنامه‌ریزی‌شده و تحت نظارت برای بازبینی، اولویت‌بندی و کاهش تدریجی یا قطع داروها با پایش است که با هدف بهبود نتایج انجام می‌شود، نه یک قطع ناگهانی یا بدون نظارت.

آیا کاهش تجویز دارو همیشه نتایج را بهبود می‌بخشد؟

شواهد متناقض است. کاهش تجویز دارو عموماً امکان‌پذیر است و ممکن است بار دارویی را کاهش دهد، اما کارآزمایی‌های تصادفی‌شده به طور مداوم مزایایی را در نتایجی مانند مرگ و میر نشان نداده‌اند؛ نتایج به داروهایی که قطع می‌شوند و در چه کسی، بستگی دارد.