نورتروما و مدیریت حاد
نورتروما شامل آسیب مکانیکی به مغز، جمجمه و نخاع و پیامدهای حاد آن است. به عنوان یک حوزه جراحی اعصاب، حول ارزیابی سریع سطح هوشیاری و اولویتهای راه هوایی-تنفس-گردش خون، پیشگیری از آسیب ثانویه، تشخیص ضایعات تودهای جراحی، و پایش و کنترل فشار داخل جمجمه سازماندهی شده است. این حوزه شامل آسیبهای سر بسته و نافذ، هماتومهای داخل جمجمهای تروماتیک، و آسیب حاد تروماتیک نخاع میشود.
Definition
نورتروما آسیب تروماتیک حاد به سیستم عصبی مرکزی و پوششهای آن است؛ مدیریت حاد آن، پاسخ هماهنگ جراحی اعصاب و مراقبتهای ویژه با هدف محدود کردن آسیب ثانویه، تخلیه ضایعات تودهای جراحی، و محافظت از پرفیوژن مغزی و نخاعی است.
Scope
این حوزه خواننده را با فاز حاد تروماهای مغز و نخاع از دیدگاه جراحی اعصاب آشنا میکند: نحوه درجهبندی شدت آسیب، تمایز بین آسیب مکانیکی اولیه و آسیبهای ثانویه قابل پیشگیری، ضایعات اصلی قابل درمان جراحی (هماتومهای اپیدورال، سابدورال و پارانشیمی)، و هدف فیزیولوژیک فشار داخل جمجمه. این یک مرور کلی مرجع است که به مدخلهای موضوعی دقیقتر پیوند میخورد و نه یک پروتکل درمانی.
Sub-topics
Core questions
- شدت آسیب حاد مغز و نخاع چگونه طبقهبندی میشود؟
- چه چیزی آسیب مکانیکی اولیه را از آسیب ثانویه متمایز میکند و چرا این تمایز ساختار مراقبتهای حاد را شکل میدهد؟
- کدام ضایعات داخل جمجمهای تروماتیک نیاز به تخلیه جراحی دارند و بر چه اساسی این قضاوت صورت میگیرد؟
- فشار داخل جمجمه و پرفیوژن مغزی پس از آسیب شدید چگونه مفهومسازی و پایش میشوند؟
Key concepts
- درجهبندی شدت مقیاس کمای گلاسکو
- آسیب اولیه و ثانویه
- اثر توده و هرنیاسیون مغزی
- فشار داخل جمجمه و فشار پرفیوژن مغزی
- ضایعات تودهای جراحی (اپیدورال، سابدورال، داخل پارانشیمی)
- سطح و کامل بودن آسیب نخاع
- اجتناب از هیپوکسی و هیپوتانسیون
Key theories
- آسیب اولیه در مقابل آسیب ثانویه
- نورتروما به طور مفهومی به آسیب اولیه برگشتناپذیر ناشی از نیروی مکانیکی اولیه و آسیب ثانویه (هیپوکسی، هیپوتانسیون، افزایش فشار داخل جمجمه، ایسکمی، آبشارهای تحریککننده و التهابی) که پس از آن تکامل مییابد و هدف اصلی مدیریت حاد است، تقسیم میشود.
- دکترین مونرو-کلی
- در داخل جمجمه سخت، حجم ترکیبی مغز، خون و مایع مغزی نخاعی تقریباً ثابت است، بنابراین یک توده در حال گسترش مانند هماتوم یا ادم باید با جابجایی خون و مایع مغزی نخاعی جبران شود؛ هنگامی که جبران به پایان میرسد، فشار داخل جمجمه به شدت افزایش مییابد و توجیهی برای پایش و رفع فشار فراهم میکند.
Mechanisms
نیروی مکانیکی از طریق پارگی مستقیم، کوفتگی، برش آکسونی و اختلال عروقی، آسیب اولیه را ایجاد میکند. آبشار آسیب ثانویه متعاقب آن توسط هیپوکسی، هیپوتانسیون، هماتومهای در حال گسترش و ادم، و اختلال در خودتنظیمی مغزی هدایت میشود؛ در داخل فضای جمجمهای ثابت که توسط دکترین مونرو-کلی توصیف شده است، حجم در حال گسترش فشار داخل جمجمه را افزایش میدهد، پرفیوژن مغزی را کاهش میدهد و میتواند به هرنیاسیون (فتق مغزی) منجر شود. در نخاع، یک آبشار ثانویه مشابه از ایسکمی و ادم به دنبال آسیب اولیه فشاری یا کششی رخ میدهد. بنابراین، مدیریت حاد جراحی اعصاب به تخلیه ضایعات فشاری و حفظ اکسیژنرسانی و پرفیوژن برای قطع این فرآیند ثانویه هدایت میشود.
Clinical relevance
نورتروما یکی از علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی طولانیمدت در سراسر جهان است و مدیریت حاد آن پل ارتباطی بین پزشکی اورژانس، جراحی اعصاب و مراقبتهای ویژه است. این حوزه در اینجا برای توضیح نحوه طبقهبندی آسیبها و چگونگی سازماندهی مراقبتهای حاد بر اساس مفهوم آسیب ثانویه قابل پیشگیری ارائه شده است؛ این بخش اصول و شواهد را توصیف میکند و جایگزینی برای پروتکلها یا تصمیمگیری بالینی فردی نیست.
Epidemiology
تنها آسیب مغزی تروماتیک سالانه دهها میلیون نفر را تحت تأثیر قرار میدهد و به عنوان یک مشکل عمده بهداشت عمومی جهانی توصیف میشود، با تصادفات جادهای، سقوط و خشونت به عنوان مکانیسمهای غالب؛ بار این آسیب به طور نامتناسبی بر مردان جوان و در جمعیتهای سالخورده، بر افراد مسن پس از سقوط وارد میشود. آسیب حاد تروماتیک نخاع بسیار کمتر شایع است اما ناتوانی شدید مادامالعمر ایجاد میکند.
Evidence & guidelines
دستورالعملهای بنیاد تروما مغز برای مدیریت آسیب مغزی تروماتیک شدید (کارنی و همکاران، 2016) چارچوب مرجع اصلی برای اجزای آسیب مغزی این حوزه هستند، و دستورالعمل بالینی AOSpine (فلینگز و همکاران، 2017) به آسیب حاد نخاع میپردازد. این موارد برای توصیف چشمانداز شواهد ذکر شدهاند، نه به عنوان دستورالعمل.
History
مراقبت مدرن نورتروما با معرفی یک مقیاس شدت قابل تکرار تغییر شکل یافت: مقیاس کمای گلاسکو (Glasgow Coma Scale) توسط تیزدیل و جنت در سال 1974، زبان مشترکی برای درجهبندی اختلال هوشیاری ارائه داد. تثبیت بعدی دستورالعملهای مبتنی بر شواهد برای آسیب شدید سر و چارچوببندی آسیب مغزی تروماتیک به عنوان یک اولویت بهداشتی جهانی (ماس و همکاران، 2017) این حوزه را بیشتر حول محور پیشگیری از آسیب ثانویه سازماندهی کرد.
Key figures
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- David Menon
- Michael Fehlings
Related topics
Seminal works
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- maas-2017
Frequently asked questions
- تفاوت بین آسیب اولیه و ثانویه در نورتروما چیست؟
- آسیب اولیه، آسیب مکانیکی فوری و عمدتاً برگشتناپذیر ناشی از ضربه است. آسیب ثانویه، آبشار هیپوکسی، فشار خون پایین، افزایش فشار داخل جمجمه و ایسکمی است که پس از آن ایجاد میشود؛ از آنجایی که این آسیب بالقوه قابل پیشگیری است، تمرکز اصلی مدیریت حاد بر آن است.
- چرا فشار داخل جمجمه در مراقبت از آسیب حاد مغزی تا این حد محوری است؟
- جمجمه یک فضای ثابت است، بنابراین یک هماتوم یا تورم در حال گسترش، فشار داخل جمجمه را افزایش میدهد، جریان خون به مغز را کاهش میدهد و میتواند باعث هرنیاسیون (فتق مغزی) شود. پایش و کنترل این فشار یک عنصر اصلی در پاسخ حاد جراحی اعصاب و مراقبتهای ویژه است.