ترومای سر

ترومای سر، که در MeSH به عنوان ترومای کرانیوسربرال (craniocerebral trauma) نمایه شده است، به آسیب به پوست سر، جمجمه یا مغز ناشی از یک نیروی مکانیکی خارجی اشاره دارد. این آسیب از بریدگی‌های جزئی پوست سر و ضربه مغزی (concussion) تا آسیب شدید مغزی تروماتیک (traumatic brain injury) متغیر است و یکی از علل اصلی مرگ و ناتوانی طولانی‌مدت پس از تروما محسوب می‌شود. در مراقبت‌های اورژانسی، اغلب همراه با احیای بیمار دچار آسیب‌های متعدد ارزیابی می‌شود و ممکن است آن را پیچیده کند.

Definition

ترومای سر (ترومای کرانیوسربرال) آسیبی به سر است که شامل پوست سر، جمجمه یا محتویات داخل جمجمه می‌شود و توسط نیروی مکانیکی خارجی ایجاد می‌گردد؛ آسیب مغزی تروماتیک به طور خاص به اختلال در عملکرد مغز یا آسیب‌شناسی ناشی از چنین نیرویی اشاره دارد.

Scope

این مدخل به ترومای سر به عنوان یک موجودیت بالینی می‌پردازد: نحوه درجه‌بندی شدت آسیب، تمایز بین آسیب اولیه و ثانویه مغز، نقش فشار داخل جمجمه، و شواهد اصلی که بحث‌های مدیریتی را شکل می‌دهند. این یک مرور مرجع و آموزشی است و معیارهای تشخیصی برای یک بیمار خاص، آستانه‌های تصویربرداری، یا دستورالعمل‌های درمانی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• شدت آسیب سر چگونه درجه‌بندی می‌شود و مقیاس کمای گلاسکو چه نقشی دارد؟
• تفاوت بین آسیب اولیه و ثانویه مغز چیست؟
• چرا فشار داخل جمجمه در پاتوفیزیولوژی آسیب شدید سر محوری است؟
• کارآزمایی‌ها و دستورالعمل‌های اصلی در مورد مداخلاتی مانند کرانیوتومی رفع فشار و ترانکسامیک اسید چه می‌گویند؟

Key concepts

• آسیب اولیه در مقابل آسیب ثانویه مغز
• درجه‌بندی شدت با مقیاس کمای گلاسکو
• فشار داخل جمجمه و فشار پرفیوژن مغزی
• خونریزی داخل جمجمه (اپیدورال، ساب‌دورال، ساب‌آراکنوئید)
• ضربه مغزی (concussion) و آسیب آکسونی منتشر
• اجتناب از هیپوکسی و هیپوتانسیون

Mechanisms

ترومای سر در لحظه ضربه باعث آسیب اولیه (مانند کوفتگی، برش محوری آکسون، یا خونریزی) و آسیب ثانویه می‌شود که طی ساعت‌ها تا روزها از طریق مکانیسم‌هایی مانند ادم، افزایش فشار داخل جمجمه، ایسکمی، و اثرات سیستمیک هیپوکسی و هیپوتانسیون پیشرفت می‌کند. از آنجایی که مغز در یک جمجمه سفت محصور شده است، ضایعات توده‌ای در حال گسترش یا تورم، فشار داخل جمجمه را افزایش داده و پرفیوژن مغزی را تهدید می‌کنند، بنابراین بخش عمده‌ای از مراقبت‌های آسیب شدید سر به طور مفهومی به محدود کردن آسیب ثانویه معطوف است. شدت معمولاً با مقیاس کمای گلاسکو (Glasgow Coma Scale) (Teasdale, 1974) درجه‌بندی می‌شود. شواهد مربوط به مداخلات خاص شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده کرانیوتومی رفع فشار (decompressive craniectomy) (Cooper, 2011) و ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) زودهنگام (CRASH-3, 2019) است که در دستورالعمل‌های مدیریتی (Carney, 2017) ترکیب شده‌اند.

Clinical relevance

ترومای سر یک وضعیت شایع و پرخطر در اورژانس و مراقبت‌های ویژه است و اغلب با خونریزی و شوک همراه است که اولویت‌های فیزیولوژیکی متضادی را ایجاد می‌کند. این مدخل مفاهیم و شواهد را برای مرجع و آموزش توصیف می‌کند؛ این مبنایی برای تشخیص فردی، تصمیم‌گیری‌های تصویربرداری یا درمان نیست، که نیازمند ارزیابی بالینی، پروتکل‌های محلی و نظر متخصص است.

Epidemiology

آسیب مغزی تروماتیک یکی از علل اصلی جهانی مرگ و میر ناشی از آسیب و ناتوانی طولانی‌مدت است که همه گروه‌های سنی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، با سقوط و آسیب‌های ناشی از تصادفات جاده‌ای از جمله شایع‌ترین مکانیسم‌ها. شدت آن به طور گسترده‌ای متغیر است، و حتی آسیب خفیف نیز می‌تواند در برخی افراد علائم پایدار داشته باشد؛ بار سنگین آسیب شدید، ادبیات گسترده دستورالعمل‌ها و کارآزمایی‌ها را در این زمینه هدایت می‌کند.

History

درجه‌بندی سیستماتیک شدت آسیب سر با معرفی مقیاس کمای گلاسکو توسط Teasdale و Jennett در سال 1974 پیشرفت کرد، که اندازه‌گیری قابل تکراری از سطح هوشیاری را ارائه داد. در دهه‌های بعدی، مفهوم آسیب مغزی ثانویه و اهمیت فشار داخل جمجمه و پرفیوژن مغزی، مدیریت را شکل داد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، از جمله DECRA (Cooper, 2011) در مورد کرانیوتومی رفع فشار و CRASH-3 (2019) در مورد ترانکسامیک اسید، همراه با دستورالعمل‌های متوالی بنیاد ترومای مغز (Brain Trauma Foundation) (Carney, 2017)، رویه‌های تثبیت شده را اصلاح کرده و گاهی به چالش کشیده‌اند.

Debates

نقش کرانیوتومی رفع فشار در آسیب شدید مغزی تروماتیک چیست؟

کارآزمایی DECRA نشان داد که کرانیوتومی رفع فشار زودهنگام برای آسیب منتشر، فشار داخل جمجمه را کاهش می‌دهد اما با پیامدهای عملکردی نامطلوب‌تری همراه بود، که بحث‌های مداومی را در مورد انتخاب بیمار و زمان‌بندی این روش برانگیخته است.

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett

Seminal works

• teasdale-1974
• carney-2017
• cooper-2011-decra

Frequently asked questions

تفاوت بین آسیب اولیه و ثانویه مغز چیست؟

آسیب اولیه در لحظه ضربه رخ می‌دهد و عمدتاً ثابت است؛ آسیب ثانویه پس از آن از طریق فرآیندهایی مانند تورم، افزایش فشار داخل جمجمه و کاهش اکسیژن‌رسانی ایجاد می‌شود و کانون تلاش‌ها برای محدود کردن آسیب بیشتر است.

شدت آسیب سر معمولاً چگونه توصیف می‌شود؟

شدت اغلب با استفاده از مقیاس کمای گلاسکو درجه‌بندی می‌شود، که به پاسخ‌های چشمی، کلامی و حرکتی امتیاز می‌دهد؛ نمرات پایین‌تر نشان‌دهنده کاهش بیشتر هوشیاری و به طور کلی آسیب شدیدتر است.