ترومای سر و آسیب مغزی تروماتیک
ترومای سر و آسیب مغزی تروماتیک (TBI) به آسیبهای وارده به پوست سر، جمجمه و مغز اطلاق میشود که در اثر یک نیروی مکانیکی خارجی ایجاد میگردند. از آنجایی که مغز درون یک جمجمه سفت قرار دارد، انرژیای که جمجمه قادر به دفع آن نیست، به بافت عصبی منتقل شده و باعث آسیبهای کانونی و منتشر میگردد و آبشار ثانویه تورم، ایسکمی و افزایش فشار داخل جمجمه را به راه میاندازد که بخش عمدهای از پیامدها را تعیین میکند.
Definition
آسیب مغزی تروماتیک عبارت است از تغییر در عملکرد مغز، یا سایر شواهد آسیبشناسی مغز، که در اثر یک نیروی مکانیکی خارجی ایجاد میشود؛ ترومای سر علاوه بر آن شامل آسیب به پوست سر و جمجمه نیز میگردد. شدت آن به طور معمول بر اساس عمق اختلال هوشیاری و سیر بالینی درجهبندی میشود.
Scope
این موضوع به بررسی مکانیسمهای آسیب سر (ضربه، شتاب-کاهش شتاب، و نفوذ)، تمایز بین آسیب اولیه و ثانویه، انواع اصلی ضایعات (کوفتگی، آسیب آکسونی منتشر، و هماتومهای داخل جمجمهای)، و نقش محوری فشار داخل جمجمه و پرفیوژن مغزی میپردازد. این موضوع TBI را به عنوان یک مبحث مرجع بالینی و روششناختی مورد بررسی قرار میدهد و دستورالعملهای مدیریتی ارائه نمیدهد.
Core questions
- چگونه نیروهای ضربه، شتاب-کاهش شتاب، و نفوذ باعث ایجاد ضایعات مغزی متفاوتی میشوند؟
- چه چیزی آسیب اولیه را از آبشار آسیب ثانویه که به دنبال آن میآید، متمایز میکند؟
- چرا فشار داخل جمجمه و فشار پرفیوژن مغزی برای پیامد مرکزی هستند؟
- شدت آسیب چگونه طبقهبندی میشود و درجهبندی چه چیزی را توصیف میکند؟
Key concepts
- آسیب اولیه و ثانویه مغز
- آسیب آکسونی منتشر
- کوفتگی مغزی
- هماتوم اپیدورال و سابدورال
- فشار داخل جمجمه و دکترین مونرو-کلی
- فشار پرفیوژن مغزی
- درجهبندی شدت مقیاس کمای گلاسکو
- خودتنظیمی مغزی
Key theories
- آسیب اولیه در مقابل آسیب ثانویه
- آسیب اولیه، اختلال مکانیکی فوری در لحظه ضربه است، در حالی که آسیب ثانویه، آبشار بعدی ادم، ایسکمی، تحریکپذیری بیش از حد (excitotoxicity)، و افزایش فشار داخل جمجمه است؛ بخش عمدهای از منطق پایش و حمایت فیزیولوژیک، محدود کردن آسیب ثانویه را هدف قرار میدهد.
- دکترین مونرو-کلی
- از آنجایی که جمجمه یک حجم ثابت حاوی مغز، خون و مایع مغزی نخاعی است، یک توده در حال گسترش یا تورم باید با جابجایی سایر بخشها جبران شود؛ هنگامی که جبران به پایان میرسد، فشار داخل جمجمه به شدت افزایش مییابد، که مبنای مفهومی برای پایش و مدیریت فشار خون داخل جمجمه است.
Mechanisms
نیروی خارجی از طریق ضربه مستقیم، شتاب-کاهش شتاب سریع، و نفوذ به مغز آسیب میرساند. نیروهای ضربه و تماس باعث شکستگی جمجمه و کوفتگیهای کانونی میشوند، از جمله در نقاطی که مقابل نقطه ضربه قرار دارند. شتاب چرخشی باعث برش آکسونها در سراسر مسیرهای ماده سفید میشود که بستر آسیب آکسونی منتشر است. اختلال عروقی منجر به هماتومهای اپیدورال، سابدورال و داخل پارانشیمی میگردد. این ضایعات اولیه یک آبشار ثانویه از ادم سیتوتوکسیک و وازوژنیک، تحریکپذیری بیش از حد (excitotoxicity)، و اختلال در خودتنظیمی را تحریک میکنند؛ در داخل حفره جمجمهای ثابت (دکترین مونرو-کلی) حجم در حال گسترش باعث افزایش فشار داخل جمجمه میشود که فشار پرفیوژن مغزی را کاهش داده و میتواند منجر به ایسکمی و فتق مغزی گردد. محدود کردن این آسیب ثانویه هدف اصلی پایش و حمایت فیزیولوژیک است.
Clinical relevance
ترومای سر و TBI از علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی طولانیمدت هستند، و چارچوب آسیب اولیه در مقابل آسیب ثانویه توضیح میدهد که چرا اینقدر به فشار داخل جمجمه، پرفیوژن، و اجتناب از هیپوکسی و هیپوتانسیون توجه میشود. این مدخل پاتوفیزیولوژی و طبقهبندی آسیب مغزی را برای مرجع و آموزش توصیف میکند؛ این یک پروتکل برای ارزیابی یا درمان فردی نیست.
Epidemiology
TBI از شایعترین علل مرگ و میر و ناتوانی مرتبط با آسیب در سراسر جهان است که همه سنین را تحت تأثیر قرار میدهد، اما اوج آن در بزرگسالان جوان و در افراد مسن پس از سقوط است. مکانیسمها بسته به محیط متفاوت است، با سقوط و تصادفات جادهای که در جمعیتهای غیرنظامی غالب هستند و آسیبهای ناشی از انفجار و بالستیک در درگیریها مهم هستند. حتی TBI خفیف نیز شایع است و میتواند در زیرمجموعهای از بیماران علائم پایدار داشته باشد.
Evidence & guidelines
دستورالعملهای بنیاد ترومای مغز (کارنی، ۲۰۱۷) شواهد مربوط به مدیریت TBI شدید، از جمله آستانههای فشار داخل جمجمه و پرفیوژن را ترکیب میکنند. کارآزمایی تصادفیسازی شده BEST TRIP (چسنات، ۲۰۱۲) مراقبت هدایتشده با پایش فشار داخل جمجمه را با مراقبت هدایتشده با معاینه بالینی و تصویربرداری مقایسه کرد و به بحث در مورد چگونگی هدایت درمان توسط پایش کمک کرد. سنتزهای روایی (ماس، ۲۰۰۸؛ استوچتی، ۲۰۱۴) پاتوفیزیولوژی و مدیریت فشار خون داخل جمجمه را توصیف میکنند.
History
درک مدرن از TBI از جراحی مغز و اعصاب قرن بیستم و از استانداردسازی ارزیابی شدت توسط مقیاس کمای گلاسکو نشأت گرفت. مفاهیم آسیب ثانویه و مدیریت فشار داخل جمجمه، مراقبت را از دهه ۱۹۷۰ به بعد تغییر شکل داد و دستورالعملهای متوالی بنیاد ترومای مغز، پایه شواهد را تثبیت کرد. کارآزماییهای تصادفیسازی شده مانند BEST TRIP بعدها باعث بازنگری در مورد شدت پایش و هدفگذاری متغیرهای فیزیولوژیک شد.
Debates
- آیا درمان TBI شدید باید با پایش فشار داخل جمجمه هدایت شود؟
- یک کارآزمایی تصادفیسازی شده نشان داد که مراقبت هدایتشده با پایش فشار داخل جمجمه در محیط مورد مطالعه، برتر از مراقبت هدایتشده با معاینه بالینی و تصویربرداری سریالی نبود، که بحثهای مداومی را در مورد نقش و آستانههای پایش تهاجمی برانگیخت.
Key figures
- Andrew I. R. Maas
- Nino Stocchetti
- Randall M. Chesnut
- Graham Teasdale
Related topics
Seminal works
- maas-2008
- carney-2017
- chesnut-2012
Frequently asked questions
- تفاوت بین آسیب اولیه و ثانویه مغز چیست؟
- آسیب اولیه، آسیب مکانیکی فوری در لحظه ضربه است که تا زمان مراجعه بیمار رخ داده است؛ آسیب ثانویه، آبشار تورم، کاهش پرفیوژن، و ایسکمی است که پس از آن ایجاد میشود و کانون بسیاری از پایشها و حمایتهای فیزیولوژیک است.
- چرا فشار داخل جمجمه پس از آسیب سر اینقدر اهمیت دارد؟
- از آنجایی که مغز در جمجمهای سفت محصور شده است، تورم یا لخته در حال گسترش در نهایت فشار داخل جمجمه را افزایش میدهد، که فشار خونرسانی به مغز را کاهش داده و میتواند باعث ایسکمی و فتق مغزی شود؛ به همین دلیل پرفیوژن و فشار در آسیبهای شدید از نگرانیهای اصلی هستند.