آسیب تروماتیک مغزی
آسیب تروماتیک مغزی (TBI) عبارت است از تغییر در عملکرد مغز، یا سایر شواهد آسیبشناسی مغزی، که در اثر یک نیروی مکانیکی خارجی ایجاد میشود. این آسیب از ضربه مغزی خفیف تا آسیب شدید همراه با کما متغیر است و مدیریت جراحی اعصاب آن بر درجهبندی شدت، شناسایی ضایعات تودهای جراحی در تصویربرداری، و پیشگیری از آسیب ثانویه که بخش عمدهای از پیامد نهایی را تعیین میکند، متمرکز است.
Definition
آسیب تروماتیک مغزی عبارت است از اختلال عملکرد مغز یا آسیب ساختاری ناشی از یک نیروی مکانیکی خارجی، که به طور معمول بر اساس عمق و مدت زمان اختلال هوشیاری (معمولاً از طریق مقیاس کمای گلاسکو) به دستههای خفیف، متوسط و شدید درجهبندی میشود.
Scope
این مدخل TBI را به عنوان یک موجودیت جراحی اعصاب و مراقبتهای ویژه پوشش میدهد: طبقهبندی شدت با استفاده از مقیاس کمای گلاسکو، پاتوفیزیولوژی آسیب اولیه و ثانویه، نقش تصویربرداری در تشخیص ضایعات جراحی، و مداخلات اصلی مورد مطالعه در کارآزماییها، از جمله کرانیوتومی رفع فشار. این یک مرور کلی مرجع است و نه یک پروتکل مدیریتی.
Core questions
- شدت TBI چگونه تعریف و اندازهگیری میشود؟
- چه فرآیندهای پاتوفیزیولوژیکی آسیب ثانویه را پس از ضربه اولیه تشکیل میدهند؟
- کدام یافتههای تصویربرداری نشاندهنده ضایعهای است که قابل درمان جراحی است؟
- شواهد کارآزمایی در مورد کرانیوتومی رفع فشار برای افزایش فشار داخل جمجمه چه چیزی را نشان میدهد؟
Key concepts
- مقیاس کمای گلاسکو (خفیف، متوسط، شدید)
- آسیب آکسونی منتشر
- کوفتگی مغزی
- آبشار آسیب ثانویه
- افزایش فشار داخل جمجمه
- کرانیوتومی رفع فشار
- فشار پرفیوژن مغزی
Key theories
- آسیب اولیه در مقابل آسیب ثانویه
- نیروی مکانیکی اولیه باعث آسیب اولیه (کوفتگی، برش آکسونی، پارگی عروقی) میشود که عمدتاً ثابت است، در حالی که یک آبشار بعدی از هیپوکسی، افت فشار خون، افزایش فشار داخل جمجمه، ایسکمی و التهاب باعث آسیب ثانویه میشود که به طور بالقوه قابل تغییر است و مراقبتهای حاد را شکل میدهد.
Mechanisms
بارگذاری مکانیکی باعث ایجاد ضایعات کانونی (کوفتگیها، پارگیها) و آسیب آکسونی منتشر ناشی از برش چرخشی میشود. سپس مغز آسیبدیده دچار یک آبشار ثانویه میشود: اختلال در خودتنظیمی، سمیت تحریکی، ادم، و ایسکمی، که اغلب با هیپوکسی یا افت فشار خون سیستمیک تشدید میشود. از آنجا که محفظه جمجمه ثابت است، تورم و هماتوم فشار داخل جمجمه را افزایش داده و پرفیوژن را تهدید میکند؛ کرانیوتومی رفع فشار بخشی از جمجمه را برای کاهش این فشار برمیدارد، مداخلهای که تأثیر آن بر بقا و ناتوانی در کارآزماییهای تصادفیسازی شده بررسی شده است (کوپر و همکاران، 2011؛ هاچینسون و همکاران، 2016).
Clinical relevance
TBI یک علت اصلی مرگ و ناتوانی اکتسابی است و درجهبندی شدت و تریاژ تصویربرداری آن نحوه هدایت بیماران از طریق مراقبتهای اورژانسی و جراحی اعصاب را شکل میدهد. این مدخل مفاهیم و مبانی شواهد را توضیح میدهد تا بتوان ادبیات را به صورت انتقادی خواند؛ این توصیفی است و دستورالعملهای درمانی ارائه نمیدهد.
Epidemiology
آسیب تروماتیک مغزی سالانه دهها میلیون نفر را تحت تأثیر قرار میدهد و به عنوان یکی از عوامل اصلی جهانی در مرگ و میر و ناتوانی مرتبط با آسیب مشخص میشود، با سقوط و حوادث ترافیکی جادهای به عنوان مکانیسمهای اصلی و سهم رو به رشد در بزرگسالان مسنتر (ماس و همکاران، 2017).
Evidence & guidelines
دستورالعملهای بنیاد تروما مغز (کارنی و همکاران، 2016) شواهد مربوط به مدیریت TBI شدید را خلاصه میکنند. کارآزماییهای تصادفیسازی شده کرانیوتومی رفع فشار، DECRA (کوپر و همکاران، 2011) و RESCUEicp (هاچینسون و همکاران، 2016)، بحث در مورد رفع فشار جراحی برای فشار خون داخل جمجمه مقاوم را روشن میکنند. این آثار برای ترسیم شواهد ذکر شدهاند، نه برای هدایت مراقبت.
History
مقیاس کمای گلاسکو در سال 1974 (تیسدیل و جنت) ارزیابی اختلال هوشیاری را استاندارد کرد و اساس درجهبندی شدت TBI باقی مانده است. دهههای بعدی تریاژ مبتنی بر سیتی اسکن، دستورالعملهای مبتنی بر شواهد برای TBI شدید، و کارآزماییهای تصادفیسازی شده جراحی رفع فشار را به ارمغان آورد که عمل جراحی قبلی را اصلاح و گاهی اوقات به چالش کشید.
Debates
- نقش کرانیوتومی رفع فشار برای فشار خون داخل جمجمه مقاوم چیست؟
- DECRA نشان داد که کرانیوتومی زودهنگام دوطرفه برای آسیب منتشر، فشار داخل جمجمه را کاهش میدهد اما با پیامدهای عملکردی بدتری همراه بود، در حالی که RESCUEicp نشان داد که کرانیوتومی آخرین مرحله، مرگ و میر را به قیمت افزایش تعداد بازماندگان با ناتوانی شدید کاهش میدهد؛ تعادل بین سود و زیان همچنان مورد بحث است.
Key figures
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- Peter Hutchinson
- D. James Cooper
Related topics
Seminal works
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- hutchinson-2016
- cooper-2011
Frequently asked questions
- شدت آسیب تروماتیک مغزی چگونه طبقهبندی میشود؟
- شدت معمولاً با مقیاس کمای گلاسکو به دستههای خفیف، متوسط و شدید، بر اساس پاسخهای چشمی، کلامی و حرکتی درجهبندی میشود؛ تصویربرداری و مدت زمان اختلال هوشیاری جزئیات بیشتری را اضافه میکنند.
- آیا برداشتن بخشی از جمجمه (کرانیوتومی رفع فشار) پیامدها را پس از TBI شدید بهبود میبخشد؟
- کارآزماییها تصویر متفاوتی ارائه میدهند: این روش به طور قابل اعتمادی فشار داخل جمجمه را کاهش میدهد و میتواند مرگ و میر را کم کند، اما برخی از بازماندگان با ناتوانی شدید باقی میمانند، بنابراین سود آن به وضعیت بالینی بستگی دارد و همچنان مورد بحث است.