مدیریت فشار داخل جمجمه
فشار داخل جمجمه (ICP) فشاری است که در داخل جمجمه وجود دارد و مدیریت آن یک مفهوم محوری در مراقبتهای حاد آسیبهای شدید مغزی است. از آنجایی که حفره جمجمه یک فضای ثابت است، افزایش حجم یا تورم، ICP را بالا میبرد، جریان خون به مغز را کاهش میدهد و میتواند باعث فتق مغزی شود. پایش و کنترل ICP و حفظ فشار پرفیوژن مغزی، اهداف سازماندهنده مراقبتهای ویژه عصبی هستند.
Definition
مدیریت فشار داخل جمجمه عبارت است از پایش و کنترل فشار درون حفره جمجمه، که برای محدود کردن آسیب ثانویه مغزی از طریق حفظ پرفیوژن مغزی و جلوگیری از فتق در شرایطی مانند آسیب مغزی تروماتیک شدید انجام میشود.
Scope
این مدخل به فیزیولوژی و منطق مدیریت ICP به عنوان یک موضوع میپردازد: دکترین مونرو-کلی، رابطه بین ICP و فشار پرفیوژن مغزی، منطق پایش، و چارچوب مفهومی مرحلهای که فشار بالا از طریق آن مورد بررسی قرار میگیرد. این مدخل غیرتجویزی است و درمانها، دوزها یا آستانهها را برای هیچ فردی مشخص نمیکند.
Core questions
- چرا محفظه ثابت جمجمه، فشار داخل جمجمه را از نظر بالینی مهم میکند؟
- فشار داخل جمجمه و فشار پرفیوژن مغزی چگونه با هم مرتبط هستند؟
- منطق پایش فشار داخل جمجمه چیست و کارآزماییهای پایش چه چیزی را نشان دادند؟
- پاسخ به فشار بالا چگونه به عنوان یک چارچوب مرحلهای مفهومسازی میشود؟
Key concepts
- دکترین مونرو-کلی
- فشار پرفیوژن مغزی (CPP = MAP - ICP)
- انطباقپذیری داخل جمجمه
- پایش ICP (داخل پارانشیمی و داخل بطنی)
- خودتنظیمی مغزی
- چارچوب مدیریتی طبقهبندیشده/مرحلهای
- فتق مغزی
Key theories
- دکترین مونرو-کلی
- از آنجایی که جمجمه یک حجم کلی تقریباً ثابت از مغز، خون و مایع مغزی نخاعی را در بر میگیرد، هر افزایشی در یک جزء باید با کاهشی در جزء دیگر جبران شود؛ هنگامی که جابجایی جبرانی خون و مایع مغزی نخاعی به اتمام میرسد، فشار داخل جمجمه به شدت افزایش مییابد.
Mechanisms
دکترین مونرو-کلی بیان میکند که محتویات جمجمه تقریباً غیرقابل فشردهسازی هستند، بنابراین افزودن حجم (هماتوم، ادم، هایپرامی) ابتدا مایع مغزی نخاعی و خون وریدی را جابجا میکند؛ هنگامی که این بافر به اتمام میرسد، افزایشهای کوچک بعدی باعث افزایشهای بزرگ در ICP میشوند. فشار پرفیوژن مغزی، که تفاوت بین فشار متوسط شریانی و ICP است، جریان خون را هدایت میکند، بنابراین افزایش ICP یا کاهش فشار خون، پرفیوژن را تهدید میکند. مدیریت به عنوان یک رویکرد مرحلهای مفهومسازی میشود که به عوامل مؤثر در افزایش فشار میپردازد و در مقاومترین مرحله، ممکن است شامل رفع فشار جراحی باشد که تأثیر آن در کارآزماییهای تصادفی بررسی شده است.
Clinical relevance
مدیریت ICP توضیح میدهد که چگونه مراقبتهای ویژه عصبی به دنبال محدود کردن آسیب ثانویه از طریق محافظت از پرفیوژن مغزی است و زیربنای تفسیر دستگاههای پایش و تصمیمگیری در مورد تشدید مداخلات است. این مدخل عمداً غیرتجویزی است: فیزیولوژی و شواهد را توصیف میکند و آستانهها، دوزها یا دستورالعملهای درمانی را برای هیچ بیماری ارائه نمیدهد.
Evidence & guidelines
دستورالعملهای بنیاد تروما مغزی (Carney et al., 2016) پایش و مدیریت ICP را برای TBI شدید چارچوببندی میکنند. کارآزمایی BEST TRIP (Chesnut et al., 2012) مدیریت هدایتشده با پایش ICP را با مدیریت هدایتشده با تصویربرداری و معاینه بالینی مقایسه کرد، و RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) کرانیوتومی رفع فشار را برای هایپرتانسیون داخل جمجمهای مقاوم بررسی کرد. این آثار برای توصیف شواهد ذکر شدهاند، نه به عنوان دستورالعمل.
History
دکترین مونرو-کلی، که در قرون هجدهم و نوزدهم تدوین شد، مبنای مفهومی فیزیولوژی ICP را فراهم میکند. پایش مداوم ICP در نیمه دوم قرن بیستم امکانپذیر شد و دستورالعملها و کارآزماییهای تصادفی بعدی، چگونگی هدایت مراقبت توسط پایش را اصلاح و زیر سوال بردند.
Debates
- آیا مدیریت باید با پایش فشار داخل جمجمه هدایت شود یا با ارزیابی بالینی و تصویربرداری؟
- کارآزمایی BEST TRIP هیچ برتری برای مراقبت هدایتشده توسط پروتکل پایش ICP نسبت به مراقبت هدایتشده توسط تصویربرداری و معاینه سریالی پیدا نکرد، که بحثهای جاری را در مورد اینکه چگونه و در چه کسانی پایش باید درمان را هدایت کند، برانگیخت.
Key figures
- Randall Chesnut
- Nancy Carney
- Peter Hutchinson
- Marek Czosnyka
Related topics
Seminal works
- carney-2016
- chesnut-2012
- hutchinson-2016
Frequently asked questions
- فشار پرفیوژن مغزی چیست و چگونه با فشار داخل جمجمه مرتبط است؟
- فشار پرفیوژن مغزی، فشار خالص محرک جریان خون از طریق مغز است که به عنوان فشار متوسط شریانی منهای فشار داخل جمجمه محاسبه میشود. هنگامی که فشار داخل جمجمه افزایش مییابد یا فشار خون کاهش مییابد، فشار پرفیوژن افت میکند و مغز در معرض خطر ایسکمی قرار میگیرد.
- آیا پایش فشار داخل جمجمه نتایج را بهبود میبخشد؟
- پایش اطلاعات مستقیمی در مورد فشار ارائه میدهد، اما یک کارآزمایی تصادفی نشان داد که پروتکلهای هدایتشده با پایش برتر از پروتکلهای هدایتشده با ارزیابی دقیق بالینی و تصویربرداری نیستند، بنابراین نقش پایش همچنان موضوع بحث است تا یک قاعده قطعی.