اندیکاسیونهای تزریق خون، رویکرد محدودکننده در تزریق خون، و جایگزینهای خون آلوژنیک
این موضوع به این میپردازد که چه زمانی تزریق خون توجیه میشود و چگونه میتوان مواجهه با خون اهدایی (آلوژنیک) را کاهش داد. مجموعهای از کارآزماییهای تصادفیشده نشان داده است که برای اکثر بیماران بستری پایدار، استراتژی تزریق محدودکننده — تزریق در آستانه هموگلوبین پایینتر — به اندازه استراتژی لیبرال ایمن است، که این امر باعث تغییر رویه و ایجاد انگیزه برای برنامههای گستردهتر حفظ خون شده است.
Definition
اندیکاسیونها و جایگزینهای تزریق خون، مجموعهای از شواهد و رویهها است که آستانههایی را تعریف میکند که در آن تزریق اجزای خون برای بیماران مفید است و اقداماتی — تزریق اتولوگ، مدیریت کمخونی، و کاهش خونریزی — که وابستگی به خون آلوژنیک را محدود میکند.
Scope
این مدخل به منطق و شواهد مربوط به آستانههای تزریق محدودکننده در مقابل لیبرال در محیطهای بالینی مختلف، مفهوم مدیریت خون بیمار، و جایگزینهای تزریق آلوژنیک مانند تکنیکهای اتولوگ، درمان کمخونی زمینهای، و استراتژیهای کاهش خونریزی میپردازد. این مدخل چگونگی استدلال در مورد اندیکاسیون تزریق خون را تشریح میکند و یک راهنمای تجویزی برای بیماران منفرد نیست.
Core questions
- در چه آستانه هموگلوبینی، فایده تزریق خون برای بیماران پایدار از خطر آن بیشتر است؟
- شواهد بین مراقبتهای ویژه، سپسیس، جراحی قلب، و بیماران دچار خونریزی چگونه متفاوت است؟
- مدیریت خون بیمار چیست و اجزای اصلی آن کدامند؟
- چه جایگزینهایی برای خون آلوژنیک وجود دارد و چه زمانی مناسب هستند؟
Key concepts
- آستانه تزریق محدودکننده در مقابل لیبرال
- محرک هموگلوبین
- مدیریت خون بیمار
- تزریق اتولوگ
- بهینهسازی کمخونی
- پزشکی بدون خون
Mechanisms
تزریق گلبولهای قرمز ظرفیت حمل اکسیژن را بازمیگرداند، اما خطراتی نیز دارد، بنابراین سوال این است که در چه آستانهای فایده از ضرر بیشتر است. کارآزماییهای برجسته به این سوال به صورت تجربی پاسخ دادند: کارآزمایی TRICC در بزرگسالان بدحال نشان داد که آستانه محدودکننده حداقل به اندازه آستانه لیبرال ایمن است (hebert-1999)، کارآزمایی TRISS این یافته را به شوک سپتیک گسترش داد (holst-2014)، و کارآزمایی TRICS-III از رویکرد محدودکننده در جراحی قلب حمایت کرد (mazer-2017). با ترکیب این نتایج، دستورالعملها از آستانههای محدودکننده برای اکثر بیماران پایدار حمایت میکنند (carson-2016). جایگزینهای خون آلوژنیک با اجتناب از نیاز (درمان کمخونی و کاهش خونریزی جراحی) یا با جایگزینی خون خود بیمار (اهدای اتولوگ، بازیافت سلولی) عمل میکنند؛ این اقدامات با هم مدیریت خون بیمار را تشکیل میدهند، و زمانی که خون آلوژنیک رد یا در دسترس نباشد، مرکزی میشوند (posluszny-2014).
Clinical relevance
درک شواهد مربوط به تزریق محدودکننده و طیف جایگزینها، ارزیابی نحوه استفاده و حفظ خون به عنوان یک منبع کمیاب را آگاه میسازد. این مدخل شواهد کارآزمایی و مفاهیم را خلاصه میکند؛ آستانهها، محرکها، یا درمان را برای هیچ بیمار منفردی مشخص نمیکند، تصمیماتی که نیاز به ارزیابی بالینی و پروتکلهای محلی فعلی دارند.
Evidence & guidelines
مجموعهای ثابت از کارآزماییهای تصادفیشده در مراقبتهای ویژه، سپسیس، و جراحی قلب، اساس تزریق محدودکننده را تشکیل میدهد، و دستورالعملهای AABB این شواهد را به توصیههای آستانهای برای بیماران پایدار ترجمه میکنند، در حالی که استثنائات را نیز ذکر میکنند (hebert-1999, holst-2014, mazer-2017, carson-2016).
History
برای بخش عمدهای از قرن بیستم، هموگلوبین 10 گرم در دسیلیتر یک محرک معمول برای تزریق خون بود. کارآزمایی TRICC در سال 1999 این عرف را با نشان دادن عدم آسیب از آستانه پایینتر به چالش کشید، و کارآزماییهای بعدی در جمعیتهای دیگر، رویه محدودکننده را تقویت کردند، در حالی که رشد موازی مدیریت خون بیمار، تمرکز را از زمان تزریق به چگونگی اجتناب از تزریق گسترش داد (hebert-1999, carson-2016).
Debates
- آیا شرایطی وجود دارد که در آن آستانه لیبرال ارجح باشد؟
- آستانههای محدودکننده برای بیماران پایدار به خوبی پشتیبانی میشوند، اما آستانه بهینه در سندرمهای حاد کرونری و برخی دیگر از گروههای پرخطر نامشخص باقی مانده و یک حوزه فعال تحقیقاتی است، بنابراین دستورالعملها این موارد را به عنوان استثنائات در نظر میگیرند تا موارد قطعی.
Key figures
- Paul Hébert
- Jeffrey Carson
Related topics
Seminal works
- hebert-1999
- holst-2014
- mazer-2017
- carson-2016
Frequently asked questions
- استراتژی تزریق محدودکننده به چه معناست؟
- به این معنی است که گلبولهای قرمز فقط در آستانه هموگلوبین پایینتری نسبت به آنچه که به طور سنتی استفاده میشد، تزریق شوند؛ کارآزماییهای تصادفیشده نشان میدهند که این روش برای اکثر بیماران بستری پایدار، عموماً به اندازه تزریق زودتر ایمن است.
- جایگزینهای دریافت خون اهدایی چیست؟
- جایگزینها شامل درمان کمخونی زمینهای، کاهش از دست دادن خون در جراحی، و استفاده از خون خود بیمار از طریق اهدای اتولوگ یا بازیافت سلولی حین عمل جراحی است؛ این موارد با هم مدیریت خون بیمار را تشکیل میدهند.