رهبری و پاسخگویی

رهبری تعیین می‌کند که آیا تعهد اعلام‌شده یک سازمان به کیفیت و ایمنی به واقعیت تبدیل می‌شود یا خیر. رهبران از طریق نحوه تخصیص توجه، منابع و پیامدها، اولویت‌هایی را تعیین می‌کنند که کارکنان خط مقدم از آن استنباط می‌کنند، در حالی که چارچوب‌های پاسخگویی مشخص می‌کنند چه کسی مسئول ایمنی است و سازمان چگونه به خطا پاسخ می‌دهد – تعادلی که در ایده «فرهنگ عادلانه» (just culture) برای پاسخگو نگه داشتن عادلانه سیستم‌ها و افراد گنجانده شده است.

Definition

رهبری برای کیفیت و ایمنی، اعمال نفوذ است – از طریق تعیین اولویت‌ها، تخصیص منابع، الگوبرداری و ساختارهای پاسخگویی – که تعهد و ظرفیت یک سازمان را برای ارائه مراقبت ایمن و با کیفیت بالا شکل می‌دهد؛ پاسخگویی نیز تعهد متناظر برای پاسخگویی در قبال نتایج و رفتار ایمنی است.

Scope

این موضوع نقش رهبری در ایجاد اولویت‌ها و فرهنگ ایمنی، مفهوم فرهنگ عادلانه و پاسخگویی منصفانه، و رهبری کارهای بهبود کیفیت را پوشش می‌دهد. این یک مرجع برای این ساختارها و شواهد مربوط به آنها است، نه مشاوره مدیریتی یا راهنمایی بالینی.

Core questions

• رفتار رهبری چگونه به فرهنگ ایمنی خط مقدم تبدیل می‌شود؟
• «فرهنگ عادلانه» چیست و چگونه بین پاسخگویی سیستم و فرد تعادل برقرار می‌کند؟
• رهبران چگونه کار بهبود کیفیت را در طول زمان حفظ می‌کنند؟
• چرا نرخ آسیب به بیمار در برخی محیط‌ها با وجود توجه رهبری تغییر چندانی نکرد؟

Key concepts

• رهبری ایمنی و رویکرد از بالا
• فرهنگ عادلانه
• حاکمیت بالینی
• پاسخگویی برای سیستم در مقابل فرد
• رهبری بهبود کیفیت
• برنامه-اجرا-بررسی-عمل (Plan-Do-Study-Act) و چرخه‌های بهبود

Key theories

رهبری مولد و جریان اطلاعات

طبقه‌بندی وستروم سبک رهبری را به نحوه مدیریت اطلاعات ایمنی مرتبط می‌کند: رهبرانی که فعالانه به دنبال اخبار بد هستند، فرهنگ‌های مولد ایجاد می‌کنند، در حالی که کسانی که پیام‌رسان را سرکوب می‌کنند، فرهنگ‌های آسیب‌زا ایجاد می‌کنند و رهبری را به عاملی تعیین‌کننده در یادگیری سازمانی تبدیل می‌کنند.

پاسخگویی سیستمی

دیدگاه سیستمی ریزن (Reason) پاسخگویی را از سرزنش آخرین فرد در زنجیره به مسئول دانستن سازمان برای شرایط پنهانی که ایجاد می‌کند، تغییر می‌دهد، در حالی که همچنان رفتار بی‌پروا را از خطای صادقانه متمایز می‌کند.

Mechanisms

رهبران کمتر از طریق سیاست‌های رسمی و بیشتر از طریق آنچه به آن توجه می‌کنند، پاداش می‌دهند و تحمل می‌کنند، بر ایمنی تأثیر می‌گذارند: اولویت‌بندی آشکار ایمنی، تمایل به شنیدن اخبار بد، و تأمین منابع برای بهبود، به کارکنان نشان می‌دهد که ایمنی واقعاً ارزشمند است. طبقه‌بندی وستروم این موضوع را مستقیماً به جریان اطلاعات مرتبط می‌کند – رهبران مولد گزارش‌های خطرات را دریافت می‌کنند، در حالی که رهبران آسیب‌زا آنها را سرکوب می‌کنند. چارچوب‌های پاسخگویی دیدگاه سیستمی را عملیاتی می‌کنند: یک فرهنگ عادلانه خطای صادقانه و رفتار پرخطر را که نیازمند بازطراحی سیستم و مربیگری است، از رفتار بی‌پروا که مستلزم مجازات است، متمایز می‌کند، به طوری که کارکنان از گزارش‌دهی منصرف نشوند. روش‌های بهبود کیفیت مانند برنامه-اجرا-بررسی-عمل (Plan-Do-Study-Act) راهی ساختاریافته برای رهبران فراهم می‌کند تا تغییرات را آزمایش و تثبیت کنند.

Clinical relevance

ساختارهای رهبری و پاسخگویی محیطی را تعیین می‌کنند که در آن پزشکان نگرانی‌ها را گزارش می‌دهند، در بهبود مشارکت می‌کنند و به خطا پاسخ می‌دهند، و نحوه بررسی حوادث را در سراسر خدمات بالینی چارچوب‌بندی می‌کنند. این مدخل ساختارها و شواهد سازمانی را توصیف می‌کند؛ این راهنمایی برای تنبیه افراد یا مدیریت بیماران خاص نیست.

Epidemiology

شواهدی که نشان می‌دهد توجه رهبری به تنهایی کافی نیست، از مطالعاتی که آسیب را در طول زمان ردیابی می‌کنند، به دست می‌آید: مطالعه‌ای در بیمارستان‌های کارولینای شمالی نشان داد که نرخ آسیب به بیمار در سال‌های پس از گزارش «خطا انسانی است» (To Err Is Human) در سال 2000، با وجود افزایش تمرکز رهبری و سیاست‌گذاری، کاهش قابل توجهی نداشته است، که تأکید می‌کند تشویق بدون تغییر سیستمی تأثیر محدودی دارد. بررسی سیستماتیک روش برنامه-اجرا-بررسی-عمل (Plan-Do-Study-Act) که به طور گسترده ترویج شده است، نشان داد که اغلب به طور ناقص اعمال می‌شود و نتیجه‌گیری‌ها در مورد تأثیر آن را محدود می‌کند.

History

رهبری و پاسخگویی پس از گزارش «خطا انسانی است» (To Err Is Human) در سال 2000 که از رهبران سازمانی خواست ایمنی را به یک اولویت استراتژیک تبدیل کنند، به مرکز ایمنی بیمار منتقل شد. مفهوم فرهنگ عادلانه به عنوان اصلاحی برای پاسخ‌های صرفاً تنبیهی به خطا توسعه یافت، و رهبری بهبود کیفیت از روش‌های صنعتی مانند برنامه-اجرا-بررسی-عمل (Plan-Do-Study-Act) الهام گرفت. مطالعات بعدی روند آسیب، خوش‌بینی اولیه در مورد سرعت تبدیل تمرکز رهبری به مراقبت ایمن‌تر را تعدیل کرد.

Debates

مرز بین پاسخگویی سیستمی و پاسخگویی فردی کجاست؟

یک فرهنگ عادلانه به دنبال مسئول دانستن سیستم‌ها برای خطای صادقانه است، در حالی که همچنان رفتار بی‌پروا را مجازات می‌کند، اما ترسیم این مرز در عمل مورد بحث است و بین سازمان‌ها و حوزه‌های قضایی متفاوت است.

چرا توجه رهبری به سرعت آسیب را کاهش نداد؟

داده‌های روند آسیب که بهبود کمی را نشان می‌دهند، حاکی از آن است که تعهد رهبری باید با تغییر سیستمی منظم و به خوبی اجرا شده همراه باشد، نه صرفاً با اظهارات اولویت‌بندی، و اینکه روش‌های بهبود اغلب به صورت سطحی اعمال می‌شوند.

Key figures

• Ron Westrum
• James Reason
• Donald Berwick
• David Marx
• Lucian Leape

Seminal works

• westrum-2004
• reason-2000
• landrigan-2010

Frequently asked questions

«فرهنگ عادلانه» چیست؟

فرهنگ عادلانه رویکردی برای پاسخگویی است که سیستم را مسئول اشتباهات صادقانه و رفتارهای پرخطر از طریق بازطراحی و مربیگری می‌داند، در حالی که مجازات‌ها را برای رفتارهای بی‌پروا محفوظ می‌دارد، به طوری که کارکنان به جای منصرف شدن، به گزارش خطا تشویق شوند.

آیا توجه قوی رهبری به ایمنی به طور خودکار آسیب را کاهش می‌دهد؟

به تنهایی خیر؛ مطالعاتی که آسیب را پس از گزارش‌های مهم ایمنی ردیابی کردند، کاهش سریع کمی را نشان دادند، که نشان می‌دهد تعهد رهبری باید با تغییر سیستمی منظم و به خوبی اجرا شده همراه باشد تا نتایج بهبود یابد.