سرکوب سیستم ایمنی القایی و نگهدارنده
سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند به دو مرحله تقسیم میشود. القا، سرکوب شدید و کوتاهمدتی است که در زمان پیوند – زمانی که خطر رد پیوند در بالاترین حد خود قرار دارد – اغلب با استفاده از عوامل آنتیبادی انجام میشود. نگهداری، رژیم درمانی طولانیمدت با شدت کمتر است که معمولاً ترکیبی از یک مهارکننده کلسینورین، یک عامل ضد تکثیر و یک کورتیکواستروئید است و برای جلوگیری از رد پیوند ادامه مییابد.
Definition
سرکوب سیستم ایمنی القایی و نگهدارنده، راهبرد دو مرحلهای است که شامل سرکوب شدید و کوتاهمدت سیستم ایمنی در زمان پیوند (القایی) و به دنبال آن یک رژیم ترکیبی پایدار و با شدت کمتر (نگهدارنده) برای جلوگیری از رد آلوگرافت در طول عمر پیوند است.
Scope
این موضوع به راهبردی میپردازد که دستههای دارویی را به هم پیوند میدهد: منطق سرکوب القایی با شدت بالا و محدود به زمان در مقابل نگهداری طولانیمدت با شدت کمتر، ساختار چند دارویی رایج رژیمهای نگهداری، و اصل تنظیم شدت بر اساس خطر ایمونولوژیک در عین محدود کردن آسیبهای تجمعی سرکوب. این یک مرجع درمانی برای این راهبرد است و نه یک پروتکل یا راهنمای تجویز.
Core questions
- چرا سرکوب سیستم ایمنی در زمان پیوند بیشترین شدت را دارد؟
- چه چیزی اهداف القا را از اهداف نگهداری متمایز میکند؟
- چرا رژیمهای نگهداری معمولاً داروهایی از چندین دسته را ترکیب میکنند؟
- چگونه شدت سرکوب سیستم ایمنی با خطر ایمونولوژیک گیرنده مطابقت داده میشود؟
Key concepts
- درمان القایی
- درمان نگهدارنده
- رژیم سه دارویی
- طبقهبندی خطر (خطر ایمونولوژیک)
- استراتژیهای به حداقل رساندن و قطع
- سرکوب تجمعی سیستم ایمنی و آسیبهای آن
Mechanisms
خطر رد پیوند در دوره اولیه پس از پیوند بیشترین است، بنابراین القا سرکوب شدیدی را – اغلب با عوامل آنتیبادی کاهنده یا غیرکاهنده – برای کاهش پاسخ آلوایمنی اولیه در حالی که داروهای پایه اثر میکنند، فراهم میآورد. با کاهش این خطر اولیه، رژیم به مرحله نگهداری منتقل میشود که معمولاً ترکیبی از یک مهارکننده کلسینورین، یک عامل ضد تکثیر و یک کورتیکواستروئید است که هر کدام بر مرحله متفاوتی از آبشار رد پیوند عمل میکنند تا بتوان از دوزهای کمتری از هر یک استفاده کرد. شدت هر دو مرحله با خطر ایمونولوژیک گیرنده مطابقت داده میشود و با گذشت زمان، پزشکان ممکن است اجزای منفرد را به حداقل برسانند یا قطع کنند تا بار تجمعی عفونت، بدخیمی و سمیت دارویی را کاهش دهند، در حالی که خطر رد پیوند در سطح قابل قبولی پایین نگه داشته میشود.
Clinical relevance
چارچوب القا-نگهداری توضیح میدهد که چگونه دستههای دارویی منفرد در طول زمان به کار گرفته میشوند و چرا سرکوب سیستم ایمنی به تدریج کاهش مییابد و ثابت نیست؛ این چارچوب زیربنای طراحی رژیمهای پیوند و تفسیر نتایج آنها است. این مدخل راهبرد را در سطح مفهومی برای مرجع توصیف میکند و مبنایی برای انتخاب رژیمها، دوزینگ یا کاهش تدریجی در بیماران منفرد نیست.
History
پیوندهای اولیه بر ترکیبی ثابت از آزاتیوپرین و کورتیکواستروئیدها متکی بودند، با استفاده از آمادهسازیهای آنتیلنفوسیت برای رد شدید. ورود سیکلوسپورین، سپس تاکرولیموس، مایکوفنولات، مهارکنندههای mTOR و عوامل آنتیبادی مدرن، امکان ساختاردهی عمدی رژیمها را به یک فاز القایی شدید و یک فاز نگهداری تنظیمشده فراهم آورد. کارآزماییهای مقایسهکننده عوامل القایی و ترکیبات نگهداری، همراه با خلاصهسازی دستورالعملها، رژیمهای سازگار با خطر را ایجاد کردند و استراتژیهای به حداقل رساندن را برای محدود کردن آسیبهای طولانیمدت تحریک کردند.
Debates
- شدت القا چقدر باید باشد و برای چه کسانی؟
- القای کاهنده لنفوسیت، رد اولیه را بیشتر از القای غیرکاهنده کاهش میدهد اما خطر عفونت و سایر خطرات را افزایش میدهد؛ تطبیق شدت القا با خطر ایمونولوژیک به جای اعمال یک رویکرد برای همه گیرندگان، همچنان یک حوزه قضاوت مداوم است.
Related topics
Seminal works
- halloran-2004
- kdigo-2009
Frequently asked questions
- تفاوت بین سرکوب سیستم ایمنی القایی و نگهدارنده چیست؟
- القایی یک سرکوب کوتاه و شدید است که در زمان پیوند، زمانی که خطر رد پیوند در بالاترین حد خود قرار دارد، اغلب با استفاده از عوامل آنتیبادی انجام میشود؛ نگهداری یک رژیم ترکیبی طولانیمدت و با شدت کمتر است که پس از آن برای جلوگیری از رد پیوند ادامه مییابد.
- چرا رژیمهای نگهداری معمولاً از سه دارو استفاده میکنند؟
- ترکیب یک مهارکننده کلسینورین، یک عامل ضد تکثیر و یک کورتیکواستروئید، پاسخ رد را در چندین مرحله مختلف سرکوب میکند، که امکان استفاده از دوزهای کمتر از هر دارو و تعادل بهتر بین اثربخشی و سمیت را فراهم میآورد.