سرکوب ایمنی پیوند و عوامل درمانی
سرکوب ایمنی پیوند به استفاده از داروهایی اطلاق میشود که پاسخ ایمنی گیرنده را تضعیف میکنند تا عضو یا بافت پیوند شده پس زده نشود. از آنجایی که همان عواملی که از گرافت محافظت میکنند، دفاع میزبان را نیز تضعیف میکنند، این حوزه حول محور ایجاد تعادل بین پیشگیری از رد پیوند و مضرات سرکوب بیش از حد، به ویژه عفونت، بدخیمی، و سمیت خاص دارویی سازماندهی شده است.
Definition
سرکوب ایمنی پیوند به استفاده هماهنگ از عوامل سرکوبکننده ایمنی برای پیشگیری و درمان رد آلوگرافت، ضمن محدود کردن عوارض عفونی، نئوپلاستیک و متابولیکی که از سرکوب سیستم ایمنی ناشی میشوند، اشاره دارد.
Scope
این حوزه خواننده را با دستههای اصلی عوامل سرکوبکننده ایمنی مورد استفاده در پیوند اعضای جامد و با استراتژی ترکیب آنها در فازهای القا و نگهداری آشنا میکند. این حوزه پنج موضوع را گروهبندی میکند: مهارکنندههای کلسینورین، عوامل ضد تکثیر، درمانهای آنتیبادی مونوکلونال (و پلیکلونال)، کورتیکواستروئیدها، و چارچوب القا در مقابل نگهداری که آنها را به هم پیوند میدهد. این یک راهنمای مرجع برای فارماکولوژی و استراتژی پیشگیری از رد پیوند است، نه یک پروتکل برای درمان بیماران.
Sub-topics
Core questions
- چگونه میتوان بین پیشگیری از رد پیوند و خطرات عفونت، بدخیمی و سمیت دارویی تعادل برقرار کرد؟
- چرا داروهای سرکوبکننده ایمنی به صورت ترکیبی و نه به عنوان عوامل منفرد استفاده میشوند؟
- اهداف و شدت سرکوب ایمنی بین فاز القا و نگهداری طولانیمدت چه تفاوتی دارد؟
- مکانیسمهای دستههای اصلی داروهای مورد استفاده پس از پیوند چه تمایزاتی دارند؟
Key concepts
- رد آلوگرافت (فوق حاد، سلولی حاد، با واسطه آنتیبادی، مزمن)
- سرکوب ایمنی القایی در مقابل نگهداری
- رژیمهای ترکیبی (چند دارویی)
- پنجره درمانی و تعادل بین رد پیوند و سرکوب بیش از حد ایمنی
- سمیتهای دستههای دارویی (نفروتوکسیسیته، میلو سرکوب، اثرات متابولیک)
- عفونت و بدخیمی به عنوان پیامدهای سرکوب ایمنی
Mechanisms
عوامل در این حوزه در نقاط متمایزی از پاسخ آلوایمنی عمل میکنند. مهارکنندههای کلسینورین سیگنالدهی فعالسازی سلول T را مسدود میکنند؛ عوامل ضد تکثیر، تکثیر کلونال لنفوسیتها را مختل میکنند؛ درمانهای آنتیبادی، جمعیتها یا گیرندههای خاص سلولهای ایمنی را کاهش یا تعدیل میکنند؛ و کورتیکواستروئیدها اثرات ضد التهابی و تعدیلکننده ایمنی گستردهای اعمال میکنند. از آنجایی که هر دسته یک مرحله متفاوت را هدف قرار میدهد، ترکیب داروها امکان استفاده از دوزهای کمتر از هر کدام و سرکوب مکمل آبشار رد پیوند را فراهم میکند. همین سرکوب که از گرافت محافظت میکند، مستعد ابتلا به عفونت و برخی بدخیمیها میشود، بنابراین شدت آن در طول زمان تنظیم میشود، معمولاً در فاز اولیه القا سنگینتر است و به سمت سطح نگهداری کاهش مییابد.
Clinical relevance
سرکوب ایمنی زیربنای بقای طولانیمدت اعضای پیوند شده است و درک دستههای دارویی و مزایا و معایب آن برای ارزیابی شواهد و نتایج پیوند حیاتی است. این حوزه نحوه پیشگیری از رد پیوند و نحوه سنجش مضرات مرتبط را در سطح مفهومی توصیف میکند؛ این یک ماده مرجع است و منبعی برای دوزبندی یا تصمیمات درمانی فردی نیست.
Epidemiology
سرکوب ایمنی ترکیبی مدرن، بقای یک ساله گرافت را در پیوندهای اعضای جامد بالا برده است و علل غالب دیرهنگام از دست دادن گرافت و مرگ گیرنده را به سمت رد مزمن، عفونت، بیماریهای قلبی عروقی و بدخیمی سوق داده است که منعکسکننده سرکوب ایمنی تجمعی و سمیت دارویی است. راهنمای KDIGO و تحلیلهای کوهورت بزرگ این الگوهای طولانیمدت، از جمله بار قلبی عروقی در میان گیرندگان پیوند را توصیف میکنند.
History
این حوزه با معرفی سیکلوسپورین در اواخر دهه 1970 و 1980 متحول شد، که به طور قابل توجهی بقای گرافت را بهبود بخشید و مهار کلسینورین را به عنوان ستون فقرات درمان نگهداری تثبیت کرد. افزودنهای بعدی مایکوفنولات، مهارکنندههای mTOR، آنتیبادیهای کاهنده و غیرکاهنده، و مهار همتحریکی، ابزارهای موجود را گسترش داد، در حالی که توجه از پیشگیری از رد حاد اولیه به سمت مدیریت هزینههای طولانیمدت سرکوب ایمنی مزمن معطوف شد.
Debates
- چگونه میتوان سمیت طولانیمدت مهارکنندههای کلسینورین را بدون افزایش رد پیوند کاهش داد؟
- مهارکنندههای کلسینورین مؤثر هستند اما به نفروتوکسیسیته مزمن و آسیب متابولیک کمک میکنند؛ استراتژیهای به حداقل رساندن، قطع و مهار همتحریکی با هدف کاهش این هزینهها هستند اما باید در برابر افزایش خطر رد پیوند سنجیده شوند.
Related topics
Seminal works
- halloran-2004
- kdigo-2009
Frequently asked questions
- چرا معمولاً چندین داروی سرکوبکننده ایمنی پس از پیوند ترکیب میشوند؟
- دستههای مختلف بر مراحل مختلف پاسخ رد پیوند عمل میکنند، بنابراین ترکیب آنها امکان استفاده از دوزهای کمتر از هر عامل، سرکوب مکمل و تعادل بهتر بین پیشگیری از رد پیوند و محدود کردن سمیت هر داروی منفرد را فراهم میکند.
- خطرات اصلی خود سرکوب ایمنی چیست؟
- از آنجایی که این داروها دفاع میزبان را تضعیف میکنند، خطرات اصلی عفونت و برخی بدخیمیها، در کنار سمیتهای خاص دسته مانند نفروتوکسیسیته و اثرات متابولیک هستند.